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經典醫案
重症急性胰腺炎醫案三則
發佈時間:2014-05-07

重症急性胰腺炎醫案三則

案1.全胰腺壞死性重症急性胰腺炎

【臨牀資料】

xx,女,60歲,住院號:0217066

因“腹痛伴噁心嘔吐”於20111228日入住xx醫院治療,診斷爲急性胰腺炎,經呼吸機輔助通氣、牀邊CRRT、腹腔穿刺引流、泰能抗感染、輸血及對症支持治療,病情未得到緩解,於201212日轉入廣東省中醫院治療。APACHEII評分大於12分,Ranson評分大於3分,BalthazarCT評分爲IV級。

中醫診斷:脾心痛

西醫診斷:1.重症急性胰腺炎

2.多器官功能障礙綜合徵

【證治經過】

一.急性反應期和全身感染期

首診:2012-1-2

「臨證四診」患者氣管插管中,藥物鎮靜狀態,右下肺呼吸音消失,左下肺可聞及散在溼羅音,心率144/分,顏面、腰骶、四肢水腫明顯,腹部膨隆,腹肌緊張,全腹壓痛、反跳痛,移動性濁音(+),腸鳴音消失。氣管插管中,舌象未觀,脈沉細滑數。

「理法方藥」蔡炳勤教授對於重症急性胰腺炎急性反應期,提出要按“水熱互結”之結胸證論治,牢牢抓住“腹脹——腹內高壓”這一“主症”,採用“泄熱逐水同施,前後腹腔並重”的治療思路,並以“大便的次數是否增多(次數,量),腹脹有無加重或減輕”作爲用藥後病情觀察的重要指標:

1.“甘遂末”胃管注入。

2.大乘氣湯灌腸通腑,大柴胡湯胃管注入清熱解毒,通腑泄熱,四黃水蜜外敷腹部,芒硝外敷腰部。

經上述處理,患者突出的臨牀表現是:大便次數增多,腹脹未有持續性加重。病情得到了有效控制。

二診:2012-1-9

「臨證四診」有效控制了“腹內高壓”,病情相對穩定在一個正邪對峙的局面,臨牀表現爲病情穩定在一個狀態,未繼續加重,但也未出現快速好轉之象,藥物難以速愈。舌象未見(氣管插管中),脈浮滑數,沉取無力。

「理法方藥」蔡教授提出此時當從“邪伏膜原”理論認識病情,吳又可《溫疫論》中論到:“邪自口鼻而入,所客內不在臟腑,外不在經絡,舍於伏脊之內,去表不遠,附近於胃,乃表裏之分界,是爲半表半里,即內經所謂橫連募原是也。” 《重訂通俗傷寒論》說:“膜者,橫膈之膜;原者,空隙之處。外通肌腠,內近胃腑,即三焦之關鍵,爲內外交界之地,實一身之半表半里也。”邪伏膜原,具有病位深,藥物難以速達病竈,邪也難速出病竈。予“柴胡達原飲”透達膜原之邪:

柴胡15g      黃芩20g   檳榔15g

厚朴30g   草果10g    青皮10g

桔梗10g    鬱金15g    白芍10g

「方義藥解」草果、檳榔、厚朴爲“達原飲”主要組成藥物,《溫疫論》:“檳榔能消能磨,除伏邪,爲疏利之藥,又除嶺南瘴氣;厚朴破戾氣所結;草果辛烈氣雄,除伏邪盤踞,三味協力,直達其巢穴,使邪氣潰敗,速離膜原,是以爲達原也。”方中再加柴胡和黃芩取小柴胡湯和解半表半里之意,開通膜原之邪外出之路,青皮、桔梗開宣肺氣,肺氣宣,則腑氣易通,寓“提壺揭蓋”之意,鬱金清熱解煩,在宣通之藥中反佐白芍,起斂陰之功,一方面可減草果、檳榔、厚朴類溫燥藥物傷陰之弊,也可緩和柴胡劫陰之弊。

三診:2012-1-12

「臨證四診」服前方後,大便次數多,且大便從初始的腥臭逐漸變爲酸腐,臭味減輕,腹脹逐漸減輕。2012120日拔除氣管插管,見舌乾紅無津略短縮,脈細數,沉取無力。

「理法方藥」久病傷陰,在前方基礎上加用鱉甲、玄蔘滋補腎陰,同時取鱉甲軟堅散結之效,玄蔘清熱解毒之功:

柴胡15g     黃芩20g     檳榔15g

厚朴30g    草果10g     青皮10g

桔梗10g     鬱金15g     白芍10g

鱉甲30g(先煎)   玄蔘20g  

經過上述治療,病程出現重大轉機,表現在:感染控制,腹脹明顯減輕,成功拔除氣管插管,恢復自主呼吸,腎功能恢復正常,疾病進入殘餘感染期。

二.殘餘感染期:

首診:2012-1-30

「臨證四診」神清,疲倦,乏力,面色萎黃無華,半坐臥位,氣促、氣短懶言,語音低微,欲飲食,但食後易腹脹,噁心欲嘔,夜煩,眠不安。胃脘部按之飽滿不適。舌淡紅略胖中少許微黃苔,脈浮中取兩關部以上微浮而滑,沉取無力。

「理法方藥」目前臨牀呈現正虛邪戀之象:“神疲、氣促、氣短懶言、語音低微”等爲氣虛徵象,“食後易腹脹,噁心欲嘔,舌淡紅略胖”提示脾胃氣虛。苔微黃提示少許內熱。腹腔引流液仍有引出提示內有餘邪未盡。當前整個病機符合大病之後(嚴重感染)出現的“寒熱錯綜,虛實夾雜,陰陽不調”的特點,抓住“食後易腹脹”主症,對應《傷寒論》“心下滿而硬痛者,爲結胸;但滿而不痛,名爲痞,宜半夏瀉心湯”:

法半夏15g   黃連5g        黄芩10g

乾薑10g       甘草10g    紅棗15g

黃芪30g     桂枝10g        白芍15g

雞內金10g      旋覆花10g(包煎)    赭石30g(先煎)

「方義藥解」脾虛溼阻中焦明顯,氣機進而受阻,脾陽不升,濁陰不降,故可取“半夏瀉心湯”辛開苦降,化溼和胃降逆,調和陰陽,同時加用黃芪建中湯扶助脾陽,內含芍藥甘草,酸甘化陰,柔養胃陰。並加旋復代赭湯,旋復花可化痰利水,去痰溼之邪,代赭石引中上焦之邪下行。

服方一劑後,訴眠有改善,煩躁減輕,解墨綠色稀便數次,量較多,無發熱,欲飲食,食後少許腹脹不適,噁心欲嘔感減輕。服方二劑後,咳嗽較前明顯,痰較前多,難咳出,能下地行走一段時間,仍訴疲勞感明顯,下肢無力感明顯。中醫辨證:大病元氣耗傷,故疲倦,咳痰無力,加用人蔘、西洋參氣陰雙補,補益元氣。

二診:2012-2-2

「臨證四診」痰多難咳,食後少許腹脹滿,間中少許隱痛不適,無嘔吐,無汗出,少許心煩,疲倦,乏力,大便偏溏。舌淡紅略胖中白膩微黃,脈關部浮滑略數。

「理法方藥」患者總體趨向好轉,因大病至虛之候,補氣難免帶來補而不消,滯而化痰、化熱之象,故出現上腹脹滿,間有疼痛,咳嗽,咳痰,出現“痰熱互結上焦”之徵,前法基礎上加以清熱化痰,加用小陷胸湯:

法半夏15g    黃連5g         黄芩10g

乾薑10g         炙甘草10g        紅棗15g

黃芪30g      桂枝10g         白芍15g

雞內金20g        旋覆花5g(包煎)    升麻5g

苦杏仁10g    瓜蔞子20g 

「方義藥解」小陷胸湯,出自《傷寒論》,以黃連、半夏、瓜蔞入藥,主治小結胸病。《醫宗金鑑》載“黃連滌熱,半夏導飲,瓜蔞潤燥下行,合之以滌胸膈痰熱,開胸膈氣結,攻雖不峻,亦能突圍而入,故名小陷胸湯。”方中增加雞內金量以增強健脾消積功效,加升麻去代赭石以調整補氣方向,使所補之氣上提補肺,杏仁開宣肺氣,使補而不滯。 

三診:2012-2-3

「臨證四診」服方一劑後,咳嗽咯痰明顯減輕,能下地繞病房走廊行走一圈,進食較前改善,但食後仍上腹部飽脹不適,間中少許隱痛不適,無嘔吐,無汗出,心煩,疲倦,乏力,大便日解一次,偏爛。舌淡紅略胖中白膩微黃,脈關部浮滑數。

「理法方藥」目前處於邪去正虛階段,以扶正爲主,但“至虛有盛候”,此時補益方面不宜一味峻補,仍要抓住中焦脾胃升降功能的恢復,後天之本得以正常運轉,則清陽升,濁陰降。繼續以瀉心湯調升降,因出現咳嗽,咳痰,上腹滿脹少許隱痛不適,出現“痰熱互結”之小陷胸湯證,昨加用小陷胸湯後祛痰止咳效果明顯,顯效,可續服。患者目前心煩,病機方面考慮大病正邪相爭之時,作爲君主之官的心神奮而護正抗邪,大病之後,心神耗散,心失所養,故心煩,加用蓮子一味,即可養心氣,又可清心熱:

法半夏15g    黃連5g        黃芩10g

乾薑10g        炙甘草10g        紅棗15g

黃芪30g       桂枝10g         白芍15g

雞內金20g        旋覆花5g(包煎)    升麻5g

苦杏仁10g    瓜蔞子20g    蓮子10g

四診:2012-2-6

「臨證四診」病情反覆,氣促明顯,咳逆倚息,氣短不能平臥,痰結難咳。舌淡紅苔中微黃膩脈浮細滑數。

「理法方藥」《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治》:“咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲。”患者目前處於正虛邪戀期,雖逐漸恢復飲食,但脾運化之力仍虛,脾無力充分運化水谷精微,脾爲生痰之源,肺爲儲痰之器,脾虛土弱,土不生金,肺虛無力咳痰外出,日久痰濁阻肺,發爲支飲,而苔微黃膩脈滑數提示有內熱,故中醫辨證考慮支飲熱證。在前方基礎上去黃芪、桂枝等溫性藥物,加用葶藶大棗瀉肺湯泄肺熱,逐痰飲,《千金方衍義》:“肺癰已成,吐如米粥,濁垢壅遏清氣之道,所以喘不得臥,鼻塞不聞香臭。故用葶藶破水瀉肺,大棗護脾通津,乃瀉肺而不傷脾之法,保全母氣以爲向後復長肺葉之根本。然肺胃素虛者,葶藶亦難輕試,不可不慎。加用柴胡、青蒿、竹茹清虛熱,化熱痰:      

葶藶子5g       紅棗15g     法半夏15g

瓜蔞子20g  黃連5g        黃芩15g

桔絡5g        枳殼10g   雞內金20g

六神曲10g      柴胡15g       青蒿15g

竹茹10g        

五診:2012-2-8

「臨證四診」氣促減輕,咳嗽,咯痰,痰粘難咳,色黃,無汗出,大便2次,偏爛,口乾不欲飲。舌淡紅苔中黃膩脈寸關浮滑數。

「理法方藥」患者餘邪未清,痰熱互結中上二焦,本虛標識,氣虛爲本,痰熱爲標,病位在中上二焦。前方去葶藶大棗湯減少葶藶子破氣之弊,加用瀉白散瀉肺清熱,止咳平喘,加用萊菔子通腑消脹。加用浮海石清肺熱,化老痰,浙貝母化痰散結:

法半夏15g    瓜蔞子20g    黃連5g

黃芩15g      雞內金20g        柴胡15g

青蒿15g         竹茹10g         萊菔子15g

北沙蔘10g        浮海石15g        浙貝母15g

桑白皮10g        地骨皮15g   

六診:2012-2-10

「臨證四診」氣促進一步減輕,咳嗽、咯痰減輕,但腹脹腹痛反覆,大便日行1次,量少難解。舌淡紅苔中黃膩脈寸關浮滑數。

「理法方藥」前方基礎上加大黃蕩胸瀉熱通腑。並加用甘遂邪熱逐水,避免餘邪積聚力量反攻正氣:      

法半夏15g    瓜蔞子20g     黃連5g

黃芩15g      雞內金20g        柴胡15g

青蒿15g         竹茹10g         萊菔子15g

大黃15g(後下)    浮海石15g       浙贝母15g

桑白皮10g        地骨皮15g       

七診:2012-2-13

「臨證四診」2天加用甘遂瀉熱逐水,出現二便增多,咳嗽咯痰較前減輕,氣喘減輕,舌苔較前明顯變薄。舌淡紅,脈寸關部細弦略緊略浮,沉取無力。

「理法方藥」加用甘遂末後使鬱結中上二焦之痰熱水溼之邪從下焦二便出,病情有所改善,今可取“治上焦如羽”思路,改瀉白散爲麻杏石甘湯,取麻黃宣發之力,杏仁開上焦,希中上二焦之邪從上焦就近外出,另下焦二便多,脈沉取無力,需顧及元陽,加溫陽藥物沐足以從涌泉穴補益腎陽:      

法半夏15g     瓜蔞子20g    黃連5g

黃芩15g      雞內金20g        柴胡15g

竹茹10g         萊菔子15g        大黃15g(後下)

浮海石15g        浙貝母15g        麻黃9g

苦杏仁15g    石膏30g(先煎)   甘草5g

沐足方:

制川烏30g        獨活30g         花椒30g

酒川牛膝30g     

服方一劑後,半夜大汗出,咳嗽咯痰明顯好轉,氣喘明顯減輕。

八診:2012-2-15

「臨證四診」夜無明顯咳嗽,氣促減輕,胃納不香,食後腹脹,肛門排便少,無明顯腹痛不適。舌淡紅苔較前明顯變薄,薄黃,脈細沉取無力。

「理法方藥」痰熱互結之邪漸去,氣虛之象漸顯,尤以脾氣虛爲主,久病大病之後難免傷及體內陽氣,陽虛不溫煦中焦,“清陽不升,濁陰不降”,故腹脹,肛門排便少,脈沉取無力也提示腎陽不足之象。以蔡炳勤教授“治中焦如衡,治中焦以運”爲法。予蘇子降氣湯運氣消滯:蘇葉、前胡、法半夏運上焦痰溼,蘇子、生薑、紅棗、厚朴運中焦氣滯,肉桂溫煦下焦之陽,全方共奏“運通三焦”之效:

紫蘇子15g     法半夏10g     紅棗5g

肉桂3g(焗服)     生薑10g     前胡10g

厚朴15g     當歸10g    炙甘草5g

紫蘇葉10g    

沐足方:

制川烏30g  独活30g  花椒30g 酒川牛膝30g   

九診:2012-2-17

「臨證四診」食後仍腹脹,肛門排便成條,但量不多,無明顯腹痛不適。舌淡紅苔較薄白脈細滑略數沉取無力。

「理法方藥」繼續守前方運氣消滯,加用瓜蔞仁開胸化痰,通腑行氣:

紫蘇子15g     法半夏10g   紅棗5g

肉桂3g(焗服)    生薑10g    前胡10g

厚朴15g     當歸10g    炙甘草5g

紫蘇葉10g     瓜蔞子20g   

十診:2012-2-21

「臨證四診」咳嗽少許,痰少許,食後少許腹脹,肛門排便成條,但量不多,無明顯腹痛不適。舌淡紅苔較薄較前略黃脈細滑略數沉取無力。

「理法方藥」守前方運氣消滯,開胸化痰,通腑行氣,並加浙貝化痰散結,川貝潤肺化痰:

紫蘇子15g     法半夏10g     紅棗5g

肉桂3g(焗服)      生薑10g     前胡10g

厚朴15g     當歸10g      炙甘草5g

紫蘇葉10g     瓜蔞子20g     浙貝母15g

川貝母5g

十一診:2012-2-24

「臨證四診」咳嗽少許,咯少許白色痰,能平臥,仍以腹脹明顯。舌淡紅苔中微黃膩脈浮細滑略數,沉取無力。

「理法方藥」大病之後,後天脾胃元氣大傷,母病及子,肺虛氣滯,滯而不運,子病又累母,這種脾肺之間的惡性循環導致病情反覆和遷延難愈,且痰溼粘滯也是引起病情遷延難愈之因素,仿名醫焦樹德之“麻杏二三湯”,予麻黃、杏仁開宣肺氣,且杏仁還可通腑,二陳湯健脾化溼,去生痰之本,三子養親湯順消化痰消滯,加用蒼朮起運脾之功,大黃、礞石取滾痰丸之意化老痰內結:

蜜麻黃10g    苦杏仁10g    法半夏15g

陳皮5g     茯苓20g     甘草10g

紫蘇子15g   芥子10g     萊菔子15g

蒼朮10g     金礞石15g(先煎)  大黃10g

2012-2-24 腹腔膿腫引流術

經過一段時間的扶正,全身情況得到改善,但由於“邪伏膜原”的特點,藥物難以速達病竈,予腹腔膿腫引流術,使邪有出路。

十二診:2012-2-27

「臨證四診」咳嗽不明顯,能平臥,仍短氣乏力,口乾,食後腹脹,大便日一次,量少。舌淡紅苔中微黃,脈細滑,沉取無力。

「理法方藥」在前方基礎上去蒼朮減半夏、麻黃量,以減藥物溫燥之性,加四磨湯以補氣降氣。

十三診:2012-2-29

「臨證四診」病情反覆,腹脹明顯,氣短,咳嗽,咯痰不易咳。舌淡紅苔中微黃脈細數沉取無力。

「理法方藥」正虛邪戀,無力鼓邪外出,予調整用藥思路,補正以託毒。取方昇陽益胃湯,李東垣《脾胃論》:“脾胃之虛,怠惰嗜臥,四肢不收,時值秋燥令行,溼熱少退,體重節痛,口苦舌幹,食無味,大便不調,小便頻數,不嗜食,食不消。兼見肺病,瀝淅惡寒,慘慘不樂,面色惡而不和,乃陽氣不伸故也。當昇陽益胃,名之曰昇陽益胃湯。”方中重用黃芪,太子參補氣,並繼續予達原飲透達膜原餘邪外出:

黃芪50g      太子參30g      炒白朮15g

黃連8g        陳皮10g     法半夏10g

茯苓20g      柴胡10g      白芍10g

羌活10g       澤瀉15g     川楝子5g

厚朴15g     檳榔15g     防風10g

外治法:艾灸涌泉

2012-3-3 腹膜外膿腫引流術

扶正託毒,內邪外出,加行腹膜外膿腫引流術,加強引邪外出之功。

十四診:2012-3-7

「臨證四診」納差,無明顯氣喘,咳痰不明顯,眠可,無腹脹腹痛。舌淡紅苔薄脈沉細。

「理法方藥」前方重用黃芪補正氣,但大病、久病脾胃之氣大受劫傷,難以訴補,故納差,前方基礎上增加健脾開胃之品以求後天得助則氣化有源:

黃芪50g      炒白朮15g     鸡内金15g

佛手10g    法半夏10g    茯苓15g

柴胡10g       羌活5g       益智仁10g

檳榔15g     三棱10g     莪術10g

炒六神曲10g   

「方義藥解」張錫純喜用、擅用三棱、莪術,他在《醫學衷中參西錄》中論述十全育真湯時提到“三棱、莪術與參、術、諸藥並用,大能開胃進食,又愚所屢試屢效者也”, 在論述理衝湯時提到“用三棱、莪術以消衝中瘀血,而即用參、諸藥,以保護氣血,則瘀血去而氣血不至傷損。且參、能補氣,得三棱、莪術以流通之,則補而不滯,而元氣愈旺。元氣既旺,愈能鼓舞三棱、莪術之力以消瘕,此其所以效也”。此方中三棱、莪術與黃芪同用正是起活血而不傷正氣,補氣而不留瘀滯,助開胃納食之功。

十五診:2012-3-12

「臨證四診」少許乾咳,氣稍喘,大便量少,無腹痛,胃納差,尿頻,面色較前黧黑,無汗出,舌淡紅苔褐黑偏燥脈沉細。

「理法方藥」患者病情反覆,尤其面色較前黧黑,舌苔變褐黑,葉天士在《溫熱論》中提到:“若舌黑而滑者,水來克火,爲陰證,當溫之。若見短縮,此腎氣竭也,爲難治。欲救之,加人蔘、五味子勉希萬一。舌黑而幹者,津枯火熾,急急瀉南補北”。此時呈現久病耗及元陽元陰之象,與深伏膜原之邪耗氣傷正有關,單純靠內服藥物補氣託毒已不能力挽狂瀾,需積極考慮再次手術引流急瀉之,促邪外出,效仿“急下存陰”之意。另外中焦脾胃運化,上焦肺宣佈,肺失宣佈,則氣喘,津液失肺之輸布,故徑直下趨膀胱而尿頻,上焦肺氣不宣,肺與大腸相表裏,大腸無力通腑,故大便量少,上下二焦不通,中焦滿而不運,故納差,腹脹。治療上在健脾益氣基礎上,調整用藥思路,上用麻黃、杏仁、瓜蔞皮、桔絡開宣肺氣,借蓮梗交通上下二焦,且杏仁、瓜蔞也有潤腸通便之功,此取醍醐揭蓋之意,加一味水蛭,張錫純在《醫學衷中參西錄》中這樣論述水蛭:“故但破瘀血而不傷新血。且其色黑下趨,又善破衝任中之瘀,蓋其破瘀血者乃此物之良能,非其性之猛烈也。《神農本草經》謂主婦人無子,因無子者多系衝任瘀血,瘀血去自能有子也。特是,其味鹹爲水味,色黑爲水色,氣腐爲水氣,純系水之精華生成,故最宜生用,甚忌火炙。凡破血之藥,多傷氣分,惟水蛭味鹹專入血分,於氣分絲毫無損。且服後腹不覺疼,並不覺開破,而瘀血默消於無形,真良藥也。”此正效仿張錫純之用藥心得,取水蛭破瘀毒但不傷正氣,協助黃芪補氣的同時起到補而不滯之功:

黃芪50g      雞內金20g        益智仁15g

炒六神曲10g    苦杏仁10g    蜜麻黃6g

炙甘草5g       蓮梗10g        桔絡5g

瓜蔞皮10g      水蛭9g         

2012-3-14 腹腔鏡檢查術(後腹腔鏡胰腺壞死組織清除+引流術) + 胰腺膿腫引流術(腹膜後膿腫)

經過扶正脫毒,蠶食引流等治療,病情進入最後正邪決戰之際,通過腹腔鏡直搗病巢,充分清創引流。

十六診:2012-3-16

「臨證四診」乾咳,痰少,納差,尿頻較前改善。精神面色較前轉佳。舌淡紅苔灰黑脈沉細。

「理法方藥」:舌苔灰黑,真陰虧竭之象,改用養陰清肺湯合麻杏二三湯,肺脾腎三髒同治:

生地黃30g     麥冬30g       醋鳖甲30g(先煎)

牡丹皮10g        浙貝母15g      龟甲30g(先煎)

薄荷10g(後下)      甘草5g     蜜麻黃10g

苦杏仁10g    法半夏15g    桔絡5g

茯苓20g      芥子5g      黃芪50g

十七診:2012-3-18

「臨證四診」夜咳喘明顯,不能平臥,咳出白痰,訴口乾,納差,腹脹,無腹痛。舌質較前偏紅苔焦黑厚膩脈浮滑數,沉取無力。

「理法方藥」久病及腎,腎虛不納氣,故睡前加服一劑腎氣丸,同時加用海蛤殼納氣平喘,益智仁溫腎納氣兼開胃健脾,少佐黃連與肉桂合成交泰丸交通心腎之意:

肉桂1.5g(焗服)      黃連5g      熟附子15g(先煎)

生地黃30g     山藥30g      鹽山萸肉30g

茯苓20g      澤瀉20g     牡丹皮15g

海蛤殼15g(先煎)   益智仁20g   

十九診:2012-3-23

「臨證四診」氣喘氣促明顯改善,能平臥安睡,胃納一般,無腹痛,面露隱隱紅色。舌黑苔褪去一半,舌較前淡紅而潤脈沉而略滑。

「理法方藥」:三焦同治,上用三拗湯宣肺,中用北芪、茯苓、雞內金健脾益氣開胃,下用山萸肉、附子、肉桂補腎陰腎陽,加用鱉甲、龜板使所補之陰陽歸元,海蛤殼納氣:

醋鱉甲30g(先煎)   醋龜甲30g(先煎)    炙甘草5g

蜜麻黃5g    苦杏仁10g    茯苓20g

黃芪50g      鹽山萸肉30g    益智仁20g

肉桂3g(焗服)      熟附子15g(先煎)    雞內金20g

海蛤殼15g(先煎)

二十診:2012-3-24

無明顯氣喘氣促,精神可,呼吸順,無腹痛,夜眠可,平臥而睡,舌黑苔褪盡,舌淡紅而苔薄黃脈沉而略滑。帶藥回家。

【辨治思路】

此例重症急性胰腺炎,從廣東省中醫院接手診治時,已處於急性反應期後期和全身感染期,出現多器官功能障礙綜合徵,經過多學科醫務工作人員的積極搶救,終於讓患者轉危爲安。該病例救治過程有以下幾個特點:

一.該病例整個救治過程充分體現了蔡炳勤教授對於重症急性胰腺炎的分“期”分“機”論治觀點:

1.急性反應期從“水熱互結”之“結胸證”論治,牢牢抓住“腹內高壓”這一“主症”,採用“泄熱逐水同施,前後腹腔並重”的治療思路。

2.全身感染期早、中期從“邪漫三焦氣血”論治,予清熱解毒諸法,後期從“邪伏膜原”論治,予達原飲透邪外出。

3.殘餘感染期病機具有“寒熱錯綜,虛實夾雜”特點,採取“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”原則。

二.該病例是蔡炳勤教授“祛邪爲匡正,邪去更扶正”中醫外科治療觀的充分運用,“積極藥物扶正,擇機手術祛邪”相結合的治療思路貫徹始終:

1.“藥物扶正託毒,手術引毒外出”:發揮各自的優勢,藥物擅長扶正託毒,手術擅長引毒外出。

2.“藥物隨證治之,手術蠶食引流”:藥物使用隨證而施,手術引流分步蠶食。

3.藥物與手術間的聯繫:“藥物扶正助手術步步引流,手術引流促正氣點點來複”,藥物與手術間相輔相成。

三.手術的選擇:手術是重要的“祛邪手段”,是“邪有出路”的積極措施,在該病例中更體現其“扭轉乾坤,轉危爲安”的決定性治療作用,在殘餘感染期病情加重之際,逐步、分次、蠶食式手術每每力挽狂瀾,促使病情向好的方向發展。

(醫案整理:何宜斌 刁競芳彭建新 黃有星 何軍明 譚志健)

案2.“甘遂、玄明粉、白礬”治療重症急性胰腺炎

【臨牀資料】

xx,女,61歲,住院號:0219662

因“上腹部持續性脹痛7小時”於 2012-3-2入院,脹痛以劍突下及左上腹爲主,呈持續性,伴噁心嘔吐,嘔吐物爲水涎,氣促。輔助檢查:血澱粉酶:2560U/L,血常規:WBC: 30.3×10E9/LNEUT%: 90.9%CT平掃:胰腺增粗,滲出明顯,可見二區以上液體積聚,CT評分爲D級。

中醫診斷:脾心痛

西醫診斷:重症急性胰腺炎

【證治經過】

首診:2012-3-3

「臨證四診」上腹脹痛,氣促,噁心嘔吐,嘔出痰涎樣物質。舌紅苔中部稍白膩脈細滑略數。

「理法方藥」按照蔡炳勤教授提出的重症急性胰腺炎急性反應期從“結胸”論治,抓住“水熱互結”的病機――水熱互結心下,氣不得通,故見心下痞滿而痛,甚則從心下至少腹;肺氣上逆而氣促,肺氣不降而便祕。水熱互結,熱性炎上,挾水溼上泛而見嘔出痰涎樣物質。採取“瀉熱逐水同施,前後腹腔並重”治療思路,予甘遂末胃管注入,峻下逐水,使水不與熱結,四黃水蜜外敷腹部,芒硝外敷腰部,大乘氣湯灌腸等治療以減輕腹腔內高壓。

二診:2012-3-5

「臨證四診」服用甘遂末後,解大便少許,仍腹脹明顯,氣促。查體:神清,顴稍紅,口乾欲飲。舌紅苔中部稍白膩脈細滑略數。

「理法方藥」甘遂末擅長峻下逐水,水雖泄,但熱未解,故口乾,顴紅,脈數。加用性寒之玄明粉,擅長清熱軟堅潤腸。予玄明粉10g+甘遂末2g qd 胃管注入,重點仍關注患者排便情況及腹脹變化情況。

三診:2012-3-7

「臨證四診」服用甘遂末合玄明粉後,半天解稀便17次,腹脹明顯減輕,無腹痛,無嘔吐,但口乾,呼吸仍促。舌紅苔中部白膩脈細滑略數。

「理法方藥」使用甘遂末合玄明粉瀉熱逐水之效顯,但重症急性胰腺炎由於全身炎症反應,引起肺部病變,出現胸腔積液,甘遂重在泄水,玄明粉意在軟堅通腑泄熱,而病變波及上焦肺臟,水易成痰,加用白礬,取其化痰之效,以阻止水向痰轉化之勢,且白礬兼有收澀之力,在瀉熱逐水的同時反佐白礬之收澀,符合中醫“使藥以和”之原則:

玄明粉2.5g+甘遂末0.5g+白礬1g qd 胃管注入

五診:2012-3-8

「臨證四診」服用前方後,大便次數較前減少,腹脹減輕,無腹痛,氣促減輕,明顯的改變:①汗出明顯②咯出較多白色稀痰涎③欲飲粥水④舌色紅較前淡,苔中部白膩較前鬆動⑤氣促減輕。

「理法方藥」加用白礬後上焦痰邪漸化,難成痰熱互結之勢,病情得到改善,效不更方。

六診:2012-3-9

「臨證四診」無腹脹腹痛,氣促改善,不需面罩吸氧,胃管注入粥水後無不適,咯出白色痰涎,解大便8次,褐色糊狀。舌淡紅苔中部薄白,脈細滑。

「理法方藥」患者病情進一步改善,病情得到扭轉,予拔除胃管,同時繼續予甘遂末+玄明粉+白礬口服。

七診:2012-3-12

「臨證四診」神清,精神可,無腹痛不適,進食後少許胃脘部飽脹不適,無發熱,無嘔吐,大便3次左右,偏爛,間中咳嗽,無痰,訴口乾。舌紅少苔色白脈寸部稍浮滑,餘部細滑。

「理法方藥」經過前段時間泄熱逐水化痰治療,病情向好,目前可按“心下滿而硬痛者,爲結胸;但滿而不痛,名爲痞,宜半夏瀉心湯”思路辨證施治,於半夏瀉心湯,因口乾,舌紅少苔,改黨蔘爲太子參加強益氣養陰之功,加杏仁一味宣肺通腑,蘆根一味生津而不斂邪。

2012-3-16 服藥後,諸症平,康復出院

【辨治思路】

 該病例得益於儘早採用包括甘遂逐水、玄明粉泄熱、白礬化痰在內的多種治療手段,有效地執行了蔡教授對重症急性胰腺炎急性反應期所提出的“泄熱逐水同施,前後腹腔並重”治療原則,及時有效地阻止了水熱互結,且阻斷了水熱互結之邪向痰、濁、瘀的演變,讓病情得到了扭轉,快速恢復。

(醫案整理:何宜斌 刁競芳黃有星)

案3.“甘遂、玄明粉、白礬”分消“水、熱、痰”

【臨牀資料】

xx,女,78歲,住院號:0220266

因“中上腹持續性疼痛6小時” 於2012-3-15入院。中上腹部脹痛,以劍突下爲主,呈持續性,伴噁心嘔吐3次,嘔出胃內容物,身目黃染。輔助檢查:血澱粉酶:799U/L,血常規:WBC: 17.85×10E9/LNEUT%: 95.6%,上腹部CT平掃:1、雙下肺炎症;3、肺淤血4、胰頭改變,考慮急性胰腺炎,並胰膽管擴張。

中醫診斷:脾心痛

西醫診斷:重症急性胰腺炎

【證治經過】

首診:2012-3-16

「臨證四診」上腹脹痛,氣促,噁心欲嘔。舌紅苔薄白脈細滑略數。

「理法方藥」水熱互結,氣不得通,故見心下痞滿而痛,予甘遂末胃管注入瀉熱逐水,四黃水蜜外敷腹部,芒硝外敷腰部,大乘氣湯灌腸。

二診:2012-3-17

「臨證四診」解大便少許,腹脹未加重,但仍氣促,頻繁乾嘔,時有咳嗽,口乾。舌紅苔薄脈細滑略數。

「理法方藥」水阻心下,清陽不升,津不上承故口乾,濁陰不降故乾嘔。予生甘遂粉1g+玄明粉5g+白礬1g,起泄熱、逐水、化痰之攻。並予半夏瀉心湯和胃止嘔,寒熱並調:

甘草10g     白芍40g        竹茹10g

法半夏10g    黃連5g        黄芩10g

太子參30g     大棗5g       醋鱉甲30g(先煎)

丹蔘10g       牛蒡子10g     山藥20g

(胃管注入)

「方義藥解」吳昆《醫方考》卷1:“傷寒下之早,胸滿而不痛者爲痞,此方主之。傷寒自表入裏,……若不治其表,而用承氣湯下之,則傷中氣,而陰經之邪乘之矣。以既傷之中氣而邪乘之,則不能升清降濁,痞塞於中,如天地不變而成否,故曰痞。瀉心者,瀉心下之邪也。姜、夏之辛,所以散痞氣;芩、連之苦,所以瀉痞熱;已下之後,脾氣必虛,人蔘、甘草、大棗所以補脾之虛。”

三診:2012-3-18

「臨證四診」服藥後最大的變化時整夜從口中不斷吐出大量白色稀痰涎,解褐色糊狀稀便4次,每次量約50ml,腹脹減輕,口乾欲飲。舌紅乾裂無津苔薄黃脈細滑略數。

「理法方藥」加用養胃陰之方,避免逐水太過傷胃陰:

有瓜石斛30g      牛蒡子20g        山药40g

30g      甘 10g      (胃管注入)

四診:2012-3-19

「臨證四診」患者服用前方後口中痰涎不斷嘔出,大便5次,每次量約45ml,腹脹進一步減輕。舌較前明顯變潤,舌質淡紅舌苔薄白中微黃脈細滑。

「理法方藥」繼續予半夏瀉心湯和胃止嘔,加用瓜蔞,合成小陷胸湯清熱化痰,加用蒼朮、茯苓健脾化溼:

炙甘草5g        姜竹茹10g     法半夏15g

5g        黄 10g      20g

10g      牛蒡子10g     10g

瓜蔞子10g    苦杏仁5g    15g

茯苓20g     

五診:2012-3-20

「臨證四診」腹脹進一步減輕,無腹痛,肛門排氣排便可,已無嘔吐,但口中痰涎仍多。

「理法方藥」早期使用甘遂末逐水、玄明粉清熱軟堅通腑、白礬化痰,三藥分運水、熱、痰,難成水熱互結、痰熱互結之勢,病情得到遏制和扭轉,予拔除胃管,恢復進食後,二便調,無腹脹腹痛,無氣促,無嘔吐。帶藥康復出院。

【辨治思路】

該病例與案2病例相同之處:通過“泄熱逐水同施,前後腹腔並重”的原則在急性反應期就很好地阻斷了病情的發展。不同之處在於,該病例在使用白礬上較案2病例更積極、更主動。也說明運用甘遂逐水、玄明粉清熱軟堅通腑、白礬化痰,三藥合用使“水、熱、痰”分消,難成水熱互結、痰熱互結之勢,有利於病情的快速康復。而在治療過程中使用養陰之藥遵循蔡教授提出的“逐水當顧陰”觀點,符合蔡教授“祛邪爲匡正,儘量少傷正,最好不傷正”治療觀念。

通過該病例和案2病例,對於甘遂+玄明粉+白礬三藥合用,其臨牀起效表現可歸納爲“下則大便增多,上則或咳或嘔痰涎”。

(醫案整理:何宜斌 彭建新黃有星)

【編按】

重症急性胰腺炎(SAP)起病急,進展快,併發症多,病情非常兇險,目前仍然是腹部外科乃至整個外科領域之中的疑難病和危重病。

2007年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組所發佈的《重症急性胰腺炎診治指南》將重症急性胰腺炎病程分期爲:急性反應期,全身感染期,殘餘感染期。

蔡炳勤教授在重症急性胰腺炎治療方面積累了豐富的臨牀經驗,將現代醫學對重症急性胰腺炎的病程分期與中醫“臨證察機、辨證施治”相結合,提出重症急性胰腺炎的分“期”分“機”治療:急性反應期從“結胸”論治,抓住“水熱互結”的病機,關注腹內高壓,集中力量“泄水逐熱同施,前後腹腔並重”。全身感染期從“氣血”論治,從“膜原”定位,抓住“邪漫三焦氣血”和“邪伏膜原”的病機,運用包括中藥內服外敷、靜脈用藥、手術引流等多種手段清熱解毒、透邪外出。殘餘感染期強調“邪去更扶正”,抓住“寒熱錯綜,虛實夾雜”的病機,按照“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”原則施治。

通過以上三例重症急性胰腺炎的救治,可以看出:早期抓住“水熱互結”,關注“腹內高壓”,採取以“甘遂”爲主,配合白礬、玄明粉,以“前後腹腔並重”爲治療靶向,對水熱互結,進而聚痰化濁成瘀這一病理進程實施阻斷,有利於扭轉胰腺炎的病程進展,減少其向全身炎症反應綜合症、多臟器功能衰竭演變,案例23相比案例1就說明了儘早中醫藥的介入治療對病程及愈後的影響。

案例1已進入全身感染期,表現爲全身炎症反應綜合症、多臟器功能衰竭的患者,除了從“水熱互結”之源頭治療外,關注“三焦”分期分機論治,突出“邪伏膜原”這一病位特點,觀其脈症、思其病機、知犯何逆,隨證治之。

案例2與案例3相同之處:通過“泄熱逐水同施,前後腹腔並重”的原則在急性反應期就很好地阻斷了病情的發展。不同之處在於,案例3在使用白礬上較案例2更積極、更主動。也說明運用甘遂逐水、玄明粉清熱軟堅通腑、白礬化痰,三藥合用使“水、熱、痰”分消,難成水熱互結、痰熱互結之勢,有利於病情的快速康復。而在治療過程中使用養陰之藥遵循蔡教授提出的“逐水當顧陰”觀點,符合蔡教授“祛邪爲匡正,儘量少傷正,最好不傷正”治療觀念。另外通過案例2和案例3的觀察,對於甘遂+玄明粉+白礬三藥合用,其臨牀起效表現可歸納爲“下則大便增多,上則或咳或嘔痰涎”,可作爲臨牀療效觀察的一個方面。

(何宜斌 何軍明 譚志健)

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