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經典醫案
補腎調周法治療排卵障礙性不孕症
發佈時間:2014-05-15

姓名:张某某    性别:女    年龄:32岁    职业:职员

 初诊日期:2013年5月30日

 主訴:月經後期10餘年,清宮術後未避孕未孕2年。

    現病史:13歲月經初潮,平素月經後期,30-60天一潮,常需服用黃體酮催經,量少,第1-2天日用衛生巾2片,第3-8天用護墊即可,色暗紅,血塊(+),痛經(-)。2007年在當地醫院診斷爲PCOS,服用達英-35治療,共服用1年。期後予克羅米芬促排卵,曾1月服用15粒克羅米芬促排,均未孕。2010年3月予芙瑞促排,受孕成功,孕8周時(26/10)B超監測胚胎停育,行清宮術,3天后陰道出血乾淨。2010年12月15日月經來潮,清宮術後月經仍60天左右行經一次,時需黃體酮誘導月經。清宮術後未避孕至今未孕。LMP:21/5-28/5,現覺輕度腰痠,口乾,睡眠欠安,夜寐汗多。納可,大便幹。舌紅幹,苔白厚欠潤,脈弦細。婦科檢查:外陰正常,陰道通暢,宮頸輕度炎症,子宮前位,常大,欠活動,無壓痛,雙附件未捫及明顯異常。輔助檢查:三抗:APLA:陰性,AsAb:陽性(233.2u/mL),EmAb陰性。內分泌檢查結果提示:LH/FSH=5.73/3.29,T=2.99nmol/l。BBT記錄單提示:基礎體溫呈單相。

    西医诊断:1.继发性不孕症 2.排卵障碍性不孕 3.月经失调

    中医诊断:1.不孕症  2.月经后期  3.月经过少

    证型:肝肾阴虚。

    治法:补益肝肾,滋阴清热

    处方:滋养肾阴方加减治疗。

方药:旱莲草15g    生  地20g    山萸肉10g    枸  杞15g 

      当  归10g    女贞子15g    白  芍15g    麦  冬15g

      熟地黄20g    仙灵脾15g  春砂仁5g (后下) 

      7剂,每天1剂,水煎服。

因患者抗精子抗體陽性,囑避孕套避孕,予維生素C片 0.1g/tid及维生素E胶囊 1粒/tid口服治療,以減少抗原的產生,加速抗體的消除。患者首診印象爲排卵障礙性不孕,LMP:21/5-28/5,30/5日就診,值患者月經過後,血海空虛,衝任不足,此時爲衝任、胞宮氣血復常之時,陰陽氣血處於“長”的過程,治以滋補肝腎之陰、益腎填精爲大法。原方中加入仙靈脾補腎陽,溫而不燥,不似附子燥烈、肉桂溫熱,此合扶陽育陰於一法,其目的在於協調陰陽,使陰生陽長,陰陽平衡。

二诊  2011年06月16日

    LMP:21/5,BBT呈單相,時有掌心發熱。舌紅,苔薄白,脈細。

处方:旱莲草15g    生  地20g    山萸肉10g    枸  杞15g

      当  归10g    女贞子15g    白  芍15g    麦  冬15g 

      熟地黄20g    仙灵脾15g  春砂仁5g (后下)

      7剂,每天1剂,水煎服。

    三诊  2011年08月29日

LMP:13/8,封閉抗體(-),複查性激素正常,現無特殊不適,舌質淡紅,苔薄白,脈細。B超提示:右側見優勢卵泡17X15X16mm,EN=7mm。患者此次就診,是月經第17天,測BBT仍呈低溫相,尚未排卵。治療上溫補腎陽、益氣活血以促進卵泡生長髮育並排出。

处方:熟附子15g(先煎)    羊藿叶15g    当  归15g    川  芎5g

      巴戟天15g            肉苁蓉15g    党  参15g    北  芪15g

      白  芍15g

      7剂  水煎服。

四诊   2011年09月26日

LMP:17/9,7天干淨,量偏少,色暗紅,舌質淡紅,苔薄白,脈弦。治以益腎填精,健脾益氣活血。

处方:当  归12g    女贞子20g    鸡血藤30g    丹  参20g

      郁  金15g    熟  地20g    白  芍15g    菟丝子20g 

      黄  芪15g    党  参15g    川  芎10g    生山萸肉10g    

     7剂,水煎服。

五诊   2011年10月6日

LMP:17/9,7天干淨,現月經第20天,測BBT高溫相第1天,陰道分泌物不多,餘無特殊不適,舌質淡紅,苔薄白,脈細。處方仍根據週期用藥原則,排卵前後用用溫陽益腎,益氣活血方。

处方:熟附子15g(先煎)    羊藿叶15g    当  归15g    川  芎5g

      巴戟天15g            肉苁蓉15g    党  参15g    北  芪15g

      白  芍15g

     7剂  水煎服。

六诊   2011年10月14日

月經第28天,測BBT高溫相第9天,無特殊不適,舌質淡紅,苔薄白,脈弦。根據黃體期平調腎之陰陽,疏肝健脾促進黃體功能的原則,給以補腎疏肝健脾方。

处方:桑寄生15g    川  断15g    旱莲草15g    菟丝子15g 

      白  芍10g    春砂仁5g(后下)太子参15g    熟地黄20g

      山  药15g

     7剂,服法同上。

七诊  2011年10月24日

PMP:17/9,7天干淨。LMP:19/10,現月經第6天,未淨,量偏少,色暗紅,血塊(+-),痛經(-)。大便乾結,納眠可。BBT呈雙相。舌淡,苔薄白,脈細。患者月經過後,胞脈空虛,陰血不足,治以益腎填精,健脾益氣活血方。

处方:当  归12g    女贞子20g    鸡血藤30g    丹参20g    

      郁  金15g    熟  地20g    白  芍15g    菟丝子20g    

      黄  芪15g    党  参15g    川  芎10g    生山萸肉10g 

      7剂,水煎服。

八诊  2012年02月17日

經過補腎調周法的調製,月經11月、12月、1月均有月經來潮,且基礎體溫呈雙相。至2013年2月已完成4次免疫治療。LMP:30/1,量色質同前。現覺口乾口苦,手心熱,無乏力、腰痠等不適,納一般,眠可,大便2-3日/次,質可,小便調。舌淡幹,苔薄,便有齒痕,脈弦。患者此次就診處於排卵前後,兼見腎陰虛的症狀,如口乾、手心熱,腰痠等症。治療以滋養腎陰方的基礎上,加巴戟10g,淫羊藿10g,在滋養腎陰的基礎上,溫補腎陽,促進卵泡的進一步發育成熟並排卵。

处方:旱莲草15g    生  地20g    山萸肉10g    枸  杞15g

      当  归10g    女贞子15g    白  芍15g    麦  冬15g

      熟地黄20g   仙灵脾15g  春砂仁5g (后下) 

          7剂,水煎服

七诊  2012-03-03   

LMP:30/1,現BBT高溫相13天。舌稍淡,苔薄白,脈細滑。患者BBT呈高溫相,因患者本週期避孕,脈細滑,爲月經來潮之兆,治應通經泄瘀爲主,處方用活血通經方。

处方:当  归10g    赤  芍10g    桃  仁5g    红  花10g

      丹  皮10g    丹  参15g    香  附10g   郁  金10g 

      鸡血藤20g    益母草20g

      3剂,水煎服(月经期服用)

月经净后,此时肾精亏虚,给予滋养肾阴方。

处方:旱莲草15g    生  地20g    山萸肉10g    枸  杞15g

      当  归10g    女贞子15g    白  芍15g    麦  冬15g

      熟地黄20g    仙灵脾15g  春砂仁5g (后下)

八诊   2012-04-06

LMP:5/3,BBT上升趨勢,口腔異味,便祕。舌暗紅,苔薄白,脈弦。此期爲黃體期,促進黃體發育必須肝、脾、腎三髒同調,治療上在補腎的基礎上也要顧及肝脾。

处方:桑寄生15g    川  断15g    旱莲草15g    菟丝子15g

      白  芍10g    春砂仁5g(后下) 太子参15g   熟地黄20g  

      山  药15g

          7剂,水煎服

九诊   2012-06-18

PMP:3/4,LMP:11/5,停經38天,BBT示高溫相17天。16/6查血HCG:203.37U/L,PRG:17.7nmol/L。診斷爲早孕,予黃體酮肌注及口服補充黃體支持。

    按语

此例爲排卵障礙性不孕患者,診治時間較長,但仔細推敲體味其診治過程,是有規律可循的,從中可以看出教授補腎調周法的特點。根據胞宮的藏泄規律與腎中陰陽消長的協調轉化規律,結合月經週期的卵泡期、排卵期、黃體期、月經期的不同階段依時用藥,調整月經週期。

   教授認爲,月經期經血下泄,機體陰陽處於“消”的過程,月經過後血海空虛,衝任不足,因此經後期至排卵期前,爲衝任、胞宮氣血復常之時,陰血漸長,治應在補腎陰的基礎上溫腎活血,陽中求陰,故治以滋腎育陰、養血活血爲主,以此促進卵泡發育。當腎中陰陽氣血增長到一定程度,排卵期重陰必陽,氣血凝滯則轉化不利,應在補腎健脾的基礎上適當選用行氣活血之品以促進排卵,常用桃仁、雞血藤、赤芍、川芎、當歸等藥。黃體期陽氣漸長,其腎中之陽一方面可溫煦脾土,使脾土生化氣血更旺,血海得以充盈,爲孕育提供物質,應平調腎之陰陽,補腎疏肝健脾爲主。另一方面陽化氣,若胎元已結,氣血同聚於下以養胎;若未受孕,氣從衝脈走肝經,肝主疏泄,使藏於肝之血得以順利下泄而爲月經。此期應在補腎陽的基礎上滋腎健脾,育陰養血,陰中求陽,促進黃體成熟。若患者未能受孕,經血來潮,行經期胞宮經血外泄,既不可一味攻伐,也不可濫用滋膩之品,治療上則宜補腎活血通經,以防虛虛實實之弊。

教授在臨證中重視基礎體溫的測量。基礎體溫的產生乃由陰陽、氣血的消長、轉化,氤氳之氣燻蒸於膚使然,《靈樞·決氣》篇曰:“何謂氣……上焦開發,宣五穀味,薰膚充身澤毛,若霧露之溉,是謂氣。”故基礎體溫之變化,在一定程度上可以反映月經週期的規律,反映血海是否充實、腎氣是否旺盛,反映有無排卵,有助於診斷及療效判定,爲中醫辨證提供望、聞、問、切之外的客觀信息,提高不孕患者的妊娠成功率。

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