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常見問題
如何提高乳腺癌超聲診斷的準確性?
發佈時間:2014-06-19

乳腺癌的發病率近50年來在全球呈上升趨勢,其診治已成爲一個引起全球關 注的重要臨牀課題。與乳腺鉬腺靶攝影相比,超聲聲像圖對乳腺腫塊形態學特徵顯 示得更爲清晰,診斷信息豐富,臨牀應用十分廣泛。對每一名超聲醫師來說,如何在臨牀工作中提高乳腺癌超聲診斷的準確性,始終是備受關注的問題。誠然,儀器的精度是一個很重要的因素,但是一臺高 檔的機器遠非萬能,關鍵的問題還在於我們如何利用機器,最大程度地發揮現有機器的潛能,因此,本文僅從臨牀實踐的角度對於該問題加以探討。

 

一、重視操作技巧,提高技術水平

 

提高病竈顯示率,應從以下三方面入 手:

 

檢查體位、檢查範圍及病竈顯示;

 

儀器調節要點;

 

優化病變血流信號顯示;

 

1.檢查體位、檢查範圍及病竈顯示:

 

患者應採取平臥體位,雙臂上舉,以達到固定乳腺、平展乳腺,減少檢查相應 部位厚度的目的,便於超聲掃查。當患者乳房較大、或檢查乳腺外象限近邊緣處時,患者應採取不同角度的側臥位結合同 側上肢上舉,從來進一步減少相應部位的組織厚度。

 

■ 超聲檢查乳腺可採取三種基本方法:

 

探頭縱切,自腋前線開始向內側掃查至胸骨緣;

 

探頭橫切,從第2肋間開始自上而下掃查至第6肋;

 

探頭以乳頭爲中心,放射狀掃查;

 

強調:

 

無論採取何種掃查方法,內側必須掃查至出現胸骨聲影,外側必須掃查至腋前線至乳腺結構完全消失,上界也須至乳腺結構完全消失。並且,每次掃查範圍應有 重叠,不留空隙,有人将这种扫查方式形 象的比喻为剪草機

 

患者乳腺較大或乳腺鬆弛時,往往給超聲檢查帶來很大困難,最可能因爲掃查不充分而漏診病竈。此時超聲的檢查要領是:

 

務必使雙上臂充分上舉,以減少乳腺組織在檢查過程中的移動;

 

適當變換體位;

 

探頭掃查時不要過度加壓,以免加劇腺體移位;

 

檢查中發現病變後,應多切面觀察, 特別是沿導管切面觀察。沿導管切面指以乳頭爲中心,探頭平行於放射狀分佈的乳腺導管長軸掃查。由於乳腺導管多數比較迂曲,所以在掃查時應適時調整角度,而非單純的放射狀掃查。該切面不僅可用於乳頭下大導管的檢查,對於觀察腫塊周邊的一些徵象(如邊緣成角,擴張的導管等)也有很大幫助。

 

2.儀器調節要點:

 

超聲儀器的選擇與調節是檢查出乳腺腫塊的重要前提條件。

 

首先,乳腺超聲檢查需採用高分辨率的實時線陣探頭,探頭的中心頻率至少爲 7.0MHz。一般來說,在滿足一定深度超 聲穿透力的前提下,應儘可能的採用最高頻率檢查,以提高圖像的分辨率。如果需要觀察非常表淺的的病竈,除採用特製的超聲耦合墊外,最簡單的方法就是放足量 的耦合剂,也能使病灶位于声场的聚焦区 从而清晰显示病变。

 

其次,檢查時應採用適當的深度、增益和聚焦,使圖像最佳。應根據病竈的位置調節圖像的深度,使病竈居於圖像深度的1/2處。深度過深時圖像較小,直接影響病竈細節的顯示。聚焦區位於病竈處。增益的調節可參照脂肪組織的回聲,脂肪組織回聲不可過低,否則容易漏診低迴聲的乳腺病竈。

 

3.優化病變血流信號顯示:

 

顯示乳腺的血流信號,需要注意兩方面的問題:

 

1)儀器調節:乳腺的血流速度相對來說比較低,應採用低速度刻度(通常 在35cm/s),適當放大增益,減小濾 波,以不出现明显的彩色噪声为宜;

 

2)操作方法:乳腺的位置表淺,加之乳腺的血流速度低,如果檢查時加壓,則會將血管壓閉,無血流信號顯示, 造成假陰性。因此檢查時一定要避免加壓。同時檢查時要對雙側乳腺對應部位的血流情況進行對比觀察,如果差異較大,應考慮有異常。

 

各種乳腺癌之間的彩色多普勒徵象差異大,綜合考慮彩色多普勒超聲和灰階超聲圖像,纔可得到更爲準確的診斷結果。

 

當乳腺癌的腫瘤細胞少,而間質成分多時,往往表現爲腫塊後方衰減、有毛刺,此時,往往血流信號較少,甚至無血流信號,故此時超聲評估應以灰階超聲結果爲主,不能認爲沒有血流信號就不是乳腺癌。

 

與之相反,某些乳腺癌內部爲均勻低迴聲,後方回聲增強,邊界清楚,內部腫 瘤细胞较多,往往为分化差的乳腺癌,此 時彩色多普勒超聲往往顯示豐富的血流信號,對診斷有較大幫助。而且僅憑血流數量的多少來判斷良惡性有時是不夠的,應綜合考慮血流的部位、形態,來輔助診斷。

 

二、全面、深入認識乳腺癌的異質性

 

在解決了乳腺超聲檢查的操作技術問題後,很重要的問題就是在整個檢查過程中敏感的發現各種病變。和肝臟等實質性 器官不同,乳腺导管、小叶及间质组织构 成了一個相對不均勻的回聲背景,因此敏感、正確的識別病變的基本前提就是要全面瞭解乳腺癌的各種聲像圖表現,如同逐 漸在頭腦中建立一個完整的各種乳腺癌聲像圖表現的數據庫。

 

診斷乳腺癌最重要的原則就是乳腺癌的異質性

 

首先,這種差異表現爲不同的乳腺癌 病灶大体形态差异很大,Stavros提出把各種乳腺癌的超聲聲像圖表現想象爲一個連續變化的譜,邊界清楚的癌和毛刺狀分 别居于两极,而多数癌的表现介于这两种 類型之間,不同程度的具備上述特點。以往強調乳腺癌表現爲形態不規則的腫塊,有毛刺、後方衰減,實際上這僅僅是一部分侵潤性乳腺癌的表現,絕不能因爲缺乏這些徵象就除外乳腺癌。

 

其次,乳腺癌的異質性也可表現在結節內部,即病竈不同部分的形態也有較大差異。因此診斷時必須進行多角度觀察, 努力寻找病灶潜在的各种恶性声像图征象 加以分析診斷。通常,一個乳腺癌病竈會同時具備35項不同的惡性聲像圖徵象。另外,經超聲發現的臨牀觸診不清的 乳腺癌病例構成與以往經觸診發現的乳腺癌不同,其中導管內癌所佔比例相對增 高,直接影響到各種惡性聲像圖徵象的敏感性。這類乳腺癌多表現爲小分葉狀的腫塊、導管擴張伴鈣化竈或局部結構紊亂,即便是侵潤性乳腺癌,由於腫瘤周圍成纖維反應弱,使毛刺的出現頻率低,而常常僅表現爲腫塊邊界不清。

 

典型的乳腺癌的惡性聲像圖徵象包括:

 

1)形態:不規則,縱橫比> 1; 导管不规则扩张;

 

2)邊界:腫塊向周邊生長、成鋸 齿状或成角,有毛刺或有厚薄不均的强回 声晕;周边呈小分叶状;

 

3)回聲:以低迴聲爲主,後方回聲衰減;

 

4)鈣化:低迴聲內部可見不規則分佈的簇狀點狀強回聲;

 

5)彩色多普勒超聲:血流信號豐富,走行不規則;

 

6)頻譜:呈高速高阻型;

 

乳腺癌的常見表現:

 

乳腺癌浸潤皮膚 腫塊縱徑大於橫徑

 

腫塊呈不規則分葉狀 回聲不均勻 血流信號豐富腫塊形態極不規則

 

良性乳腺鈣化 鈣化竈粗大伴聲影低迴聲腫塊 後方衰減 伴腫塊邊緣惡性暈徵表現爲腫塊邊緣不規則增強、增厚回聲包繞

 

乳腺癌 腫塊內少量沙礫狀鈣化竈腫塊內廣泛的沙礫狀鈣竈

 

乳腺惡性腫瘤內高速高阻型動脈頻譜 ,PSV:37cm/s, EDV:6.85cm/s, RI:0.82 乳腺癌瘤體血流信號豐富 腫瘤滋養動脈不規則增粗

 

乳腺癌浸潤皮下脂肪層 癌性肿块浸润乳腺后间隙和胸肌

 

一部分橢圓形或分葉狀的乳腺癌病 竈,和正常乳腺中的脂肪組織及一些良性病變(如纖維腺瘤)超聲表現相近,容易漏診或誤診。這類乳腺癌多爲黏液癌或一部分中分化的侵潤性癌、導管內癌,這些病竈雖然邊界清晰,但是經仔細檢查可以 在腫塊的部分區域發現小分葉或形態不規則的徵象,同時腫塊多有後方回聲增強,並伴有比較豐富的血流信號,對診斷有幫 助。

 

一部分侵潤性癌中心部分的低迴聲較小,而周邊有較寬的強回聲暈,容易忽略低迴聲部分,而將強回聲暈視爲正常的纖維組織,尤其是當病竈的位置比較表淺,圖像調節欠佳時。此時應多角度掃查,注意識別病變內部的低迴聲部分或病變後方衰減部分。

 

從超聲聲像圖類型的角度可以大致將乳腺癌分成兩大類:腫塊型和非腫塊型

 

1)腫塊型:該型是典型的乳腺癌的超聲表現。但是一部分導管內癌或侵潤性小葉癌,病變瀰漫,無邊界明確的腫塊形成,與典型的乳腺癌超聲表現不同,容易被漏診。

 

2)非腫塊型:該型沒有明確的佔位效應,常見的類型包括導管擴張型和局部腺體結構紊亂型。結構紊亂型指局部正常的導管小葉結構消失,表現多數的斑片狀低迴聲伴有或不伴有點狀鈣化竈。

 

部分乳腺癌尤其是導管內癌,僅表現爲導管或小葉輕度增大、擴張,尤其當鄰近組織有良性增殖性病變時,未形成明確的腫塊,而是節段性結構紊亂,呈低迴聲或中等回聲,伴或不伴鈣化,病變範圍大者甚至可累及多個象限,如果在超聲掃查 时未能正确的认识此类征象,则往往容易 漏診。這類結構紊亂型的病竈往往是低分化的導管內癌(粉刺癌),通過採取沿導 管长轴的切面扫查,可以更好的观察扩张 导管的形态、内部有无不规则的微小钙 化,对可疑患者应进一步行X線乳房檢查以避免漏診.

 

某些侵潤性小葉癌,病變瀰漫,僅引起受累區域組織回聲增強,而無明顯的佔位腫塊形成,超聲易漏診,由於侵潤性小葉癌的病理組織學特殊性,導致X線也出現假陰性。部分患者臨牀可觸及局部乳腺質地明顯變硬,超聲在相應區域多角度掃查,可發現局部強回聲內部存在不規則的低迴聲和不同程度的後方衰減。

 

總之,規範且個體化的乳腺超聲操作技術是診斷乳腺癌的重要前提,同時要從理論上全面認識乳腺癌的聲像圖表現,在此基礎上通過臨牀工作中長期的病例隨訪,不斷積累經驗,才能不斷提高乳腺癌超聲診斷的準確性!

 

 

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