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常見問題
ACOG對年輕女性癌症患者的婦科問題提出新見解
發佈時間:2014-08-18

2014-07-30 愛思唯爾 腫瘤資訊

根據美國婦產科醫師協會(ACOG)委員會的最新意見,兒童和青少年接受的癌症治療可對生殖健康和未來妊娠結局產生不良影響,因此婦科醫生應當意識到這些影響並參與對這些患者的治療。


這份題爲《兒童和青少年癌症患者的婦科問題》的意見書,是7月22日發佈的兩篇關於保護年輕癌症患者生殖健康的報告中的一篇。另一份意見書關注的是對癌症和癌症治療引起的嚴重月經出血的預防和管理。這兩篇意見書都是由ACOG青少年衛生保健委員會編寫的,已發表在2014年8月《婦產科學》雜誌上。


放療、化療和多學科治療方面的進步已經極大地改善了兒童期癌症患者的生存率:5年生存率已達到近80%,但癌症治療和癌症本身可對生殖健康產生立即或延遲的不良影響(Obstet. Gynecol. 2014;124:403-8)。


婦科醫生應當意識到,這些潛在影響在每種治療的過程中和之後均可發生。例如,原發性卵巢功能不全可發生於盆腔放療之後,可導致將來發生不良妊娠結局。化療也可影響卵巢功能,而且這種毒性風險與患者接受化療時的年齡和青春期狀態直接呈正比,患者年齡越大則風險越高。手術,如切除陰道、子宮、卵巢或輸卵管,可導致粘連和不孕,還可導致盆腔疼痛、性功能障礙和瘻管形成。癌症治療還可導致性早熟或青春期延遲。


婦科醫生應當爲處理年輕患者和存活患者的婦科問題作好準備,因爲患者可能會向其諮詢青春期、嚴重月經出血和貧血、性行爲、避孕、卵巢功能和乳腺癌、宮頸癌篩查等問題。


該意見書爲上述各種情況的管理提供了信息和指導。對於保存生育力的問題,意見書指出抗苗勒管激素水平是評估存活患者卵巢儲備的理想篩查工具,並強調應當在治療前與不孕風險較高患者討論保存生育力的可能選擇。選項可能包括,對接受盆腔放療的患者通過卵巢固定術將性腺移到照射野之外,卵巢刺激和低溫儲藏卵母細胞或胚胎。


“保存生育力是一個迅速發展的領域,因此,建議將患者轉診到生殖內分泌專家那裏,從而能夠探討所有可能的選擇。”作者補充道,對於已完成性發育的年輕女性,促性腺激素釋放激素激動劑已被用於誘導卵巢靜止,以保存卵巢功能和生育力。這種方法的結果並不一致,而且現有證據不足以支持推薦這種療法,相關隨機臨牀試驗正在進行中。


另一份意見書題爲《預防和管理接受癌症治療的青少年患者的嚴重月經出血》。在這份意見書中,作者們指出,如果青少年患者因血液系統惡性腫瘤或癌症治療而本已存在貧血,那麼即使正常的月經出血也可能帶來威脅(Obstet. Gynecol. 2014;124:397-402)。


“下丘腦-垂體-性腺軸在癌症治療過程中受到破壞,也可能導致無排卵性子宮出血。因此,婦科醫生可能會被諮詢如何在治療前或發生嚴重出血時抑制月經,以阻止出血急症的發生。”在這兩種情況下的治療,均應根據患者具體情況及其避孕和生育意願而加以調整。


該意見書指出:“由於癌症治療固有的複雜性,非常推薦與兒科腫瘤學家合作。”這篇報告概述了預防性抑制月經(聯合激素避孕藥、單純孕激素治療,以及促性腺激素釋放激素激動劑)和急性子宮出血的緊急治療(激素治療、抗纖溶藥物,以及對藥物治療失敗患者實施手術)的可選方案。


手術選擇可能包括擴張和刮宮術、子宮填塞、Foley球囊填塞,或子宮動脈栓塞術,但是“對青少年患者採取這些治療的證據不足,主要是基於對成年患者相關文獻的外推。而且考慮到子宮動脈栓塞術會影響生育力,不宜將該療法作爲一線治療,而可以將其視爲急症患者全子宮切除術的替代方案”。


該意見書還介紹了對無雌激素治療禁忌證患者的治療原則,手術只作爲最後的手段。


作者們總結稱:“解決接受癌症治療的青少年患者的月經問題,是長期管理的一個重要組成部分,需要包括婦產科醫生在內的多學科協作。”


青少年衛生保健委員會主席Julie L. Strickland醫生在聲明中表示:“作爲婦產科醫生和女性生殖健康的倡導者,我們有責任幫助患者及其家人理解治療對生育力的影響,並且對在完成治療後希望生育的年輕女性患者優化其生育潛能。我們婦科醫生必須瞭解最新信息,從而作好幫助解決婦科問題的準備,並願意與腫瘤、生殖內分泌等其他學科的同仁合作,以確保向患者提供最佳的治療選擇。”


Strickland醫生報告稱無相關利益衝突。


專家點評:有用的參考資料


美國斯坦福醫院婦產科生殖內分泌與不育症診治中心主任Frances Ginsburg醫生在接受採訪時指出,癌症在年輕女性中較爲罕見,並且可用於指導處理治療相關婦科問題的文獻也很有限。因此,這兩份新的ACOG委員會意見書爲那些會遇到年輕癌症患者的癌症生存者,或者會被年輕癌症患者諮詢出血急診處理方法的婦科醫生提供了有用的參考資料。


重要的是,這兩份意見書強調了跨學科協作和婦科醫生早期介入的必要性。“我的感覺是,癌症患者越是年輕,大家就越難注意到婦科問題。我常常會接到電話,對方向我諮詢如何解決曾接受化療、目前已滿18歲的女性癌症患者的月經不準時問題。此時纔開始考慮婦科問題恐怕爲時已晚。”


然而,對於已完成性發育的患者,關於婦科問題的委員會意見書並沒有強烈推薦在細胞毒性治療後使用促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑誘導卵巢靜止以保存卵巢功能和生育力。她解釋稱,意見書認爲研究結果並不一致,一項薈萃分析顯示該治療僅能輕微提高卵巢功能,現有證據尚不足以推薦將該治療用於此目的。


事實上,在近期一場學術會議上公佈的引人注目的隨機試驗數據顯示,該治療是有益的。“該試驗結果非常激動人心。我認爲它足以證明,很可能應該向所有接受化療並有生育要求的女性患者提供該治療的選擇。”

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