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經典醫案
鼻咽癌多發轉移
發佈時間:2014-04-24

黎某,男性,45岁。

因反覆鼻衄一年餘,伴腰痛,右眼瞼下腫物半年,咳嗽月餘入院。患者1992年8月開始,出現鼻衄,頭痛,在某醫院纖維鼻咽鏡活檢,確診爲“鼻咽低分化鱗癌”,並進行2個療程放射治療。1993年5月起又反覆出現鼻衄,並見腰痛,右眼瞼下漸起一腫塊,增大迅速。CT檢查提示“鼻咽癌放療後右眼瞼、右鼻腔、右篩竇區復發,核素檢查發現多個胸、腰椎體,肋骨及右肩關節部位多發性骨轉移。同年6月到某中醫院化療3次,後因胃腸道反應而無法耐受。遂要求中醫藥治療,於1993年8月來省中醫院門診,收入院。入院時症見:神疲,倦怠,懶言,時有鼻衄、色鮮紅,咳嗽,咯痰白,時夾血絲,午後發熱,體溫在38.3℃~38.5℃之間,無惡寒,伴腰痛,行動受限,口乾,納呆,二便調,舌紅苔薄黃,脈細。

    辨证: 气阴两虚,痰瘀毒搏结。

    治法: 益气养阴,清热润燥,解毒散结。

方藥: 浙貝母18g,黃芩12g,全蠍6g,天花粉15g,甘草6g,赤芍15g,意苡仁30g,龍膽草5g,牡丹皮15g,五爪龍30g,魚腥草30g,並予田七末6g沖服,生脈飲10ml口服,配合嗎特靈靜脈滴注以抗癌。六天後患者鼻衄漸減少,咳嗽減輕,血絲痰亦減少,舌質紅、苔少,脈細。但發熱始終未退,以午後及夜間發熱爲主,考慮標實漸去,本虛顯露,中醫辨證考慮以氣陰兩虛爲主,發熱爲虛火上炎,是陰虛發熱,火不歸元。治療上改以益氣養陰爲主,予生脈散加減,並酌加肉桂以引火歸元。方藥如下:太子參30g,麥門冬15g,玄蔘15g,肉掛3g(沖服),升麻15g,柴胡5g,牡丹皮15g,赤芍15g,生地黃15g,黃芪30g,甘草6g;水煎服,每日一劑。同時用參麥液靜脈滴注,以增強益氣養陰之力。經治療兩週後,患者發熱漸退,精神較前好轉,但咳嗽,腰痛改善不明顯。劉教授認爲患者目前主要矛盾在於已發生遠處轉移,機體抵抗力低下。治療應着重於提高機體免疫力,抑制遠處轉移。中藥應側重於扶正爲主,可加蟲類等藥以抗癌解毒。具體方藥如下:黨蔘20g,黃芪30g,茯苓15g,山藥30g,白朮15g,太子參30g,麥門冬15g,全蠍6g,天花粉15g,仙鶴草20g,枳殼15g。經服上方1個月後複查胸片及腰椎片,未見轉移病竈增多。

   按語:本病例爲一晚期鼻咽癌放、化療後患者,已發生遠處(肺、骨)轉移,生存質量低下,而癌腫局部浸潤,導致長期衄血不止,在外院經積極的止血處理,效果欠佳。劉教授根據中醫辨證施治的原則,抓住患者本虛標實的特點,採取先治標實、標本兼顧,後治本虛、扶正祛邪的策略。先以清熱化痰、涼血止血爲主,給以浙貝母、黃芩、魚腥草、龍膽草清熱化溼瀉火,牡丹皮涼血止血,使血熱得清。正如《濟生方·吐衄》曰:“夫血之妄行也,未有不因熱之所發,蓋血得熱則焯溢,血氣俱熱,血隨氣上,乃吐衄也。”在治療上,《血證論》亦云:“治火即是治血,血與火原是一家。”故此,在治療上先以清熱涼血止血爲法,使血隨氣降,無溢出上竅,則衄血漸少。但此病人以本虛爲主,氣血本爲不足,如寒涼太過,反削伐胃氣,胃氣傷則不能統血,血愈不能歸經。故此,在本方基礎上加用五爪龍益氣健脾,使胃氣健旺,邪不能侵,體現了中醫塞流、澄源、補虛、止血的四大原則,收到較好療效。

在治療鼻咽癌發熱上,劉教授認爲屬於“內傷發熱”的範疇。既有陰虛發熱,也有氣虛發熱。在症狀上,發熱以午後及夜間發熱爲主,伴有咽乾、頭暈乏力、少氣懶言等證,舌質紅脈細。結合有放、化療治療史,大量耗損氣血津液,致氣陰兩虛,虛熱內生。化療之後損傷脾胃,致中氣虧虛,虛陽浮越,營衛不和,也可導致發熱。在治療上,可宗“益火之源,以消陰翳,壯水之主,以制陽光”之法;採用生脈散加減,並加用補中益氣湯加減以補中益氣。以太子參、麥門冬、玄蔘、生地黃益氣養陰降火;升麻、柴胡升舉清陽,透瀉邪熱;牡丹皮、赤芍涼血活血;肉掛、黃芪溫陽益氣;諸藥並用,調和陰陽,使水火既濟,陰陽調和。如《景嶽全書·火讓》載:“陰虛之熱者,宜壯水以平之,無根之熱者,宜益火以培之。”

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