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經典醫案
腎綜激素不敏感型(脾腎氣虛,水溼瘀阻)
發佈時間:2014-07-15

黄某某,女,63岁,2013年3月11日,因“反覆雙下肢浮腫10月”  初次来就诊。

四診:神清,精神疲倦,畏寒,雙下肢輕度浮腫,按之凹陷,少許腰痠,少許口乾無口苦,納一般,眠可,小便量尚可,多泡沫,大便正常。20132月份患者勞累後出現雙下肢浮腫較前加重,當地醫院中藥治療後症狀緩解不明顯。遂31日至我院就診,查尿常規提示蛋白4+,潛血1+,白蛋白:28.8g/L,腎功正常,血脂:TC11.42mmol/L,診斷爲腎病綜合徵。黃春林主任接診後,辨證爲脾腎陽虛,水溼瘀阻,治以溫腎健脾,化瘀祛溼爲法,方藥擬四君二至丸加減。方藥:太子參25g茯苓皮50g山藥(淮山)20g旱蓮草(墨旱蓮)15g女貞子(鹽女貞)15g炒薏苡仁(炒苡)50g芡實(茨實)50g 藿香(廣藿香)15g木香(廣木香)15g炒黃連5g  丹蔘25g香附(醋/制香)25g海螵蛸(魚古)15g有瓜石斛20g甘草(甘草粒)10g

2013.3.18 二診患者神清,精神可,雙下肢輕度浮腫,稍腰痠不適,彎腰時明顯,少許口乾口苦,納眠尚可,小便量可,夾泡沫,大便正常。舌淡暗,苔白偏膩,脈細。查體:雙下肢輕度浮腫。腎穿病理:腎小球基底膜瀰漫性增厚,伴疑似刷毛狀結構形成。初步考慮爲早期澱粉樣變性腎病可能,建議待電鏡進一步檢查證實或排除,並建議臨牀完善漿細胞腫瘤性疾病相關篩查。黃老認爲:腎穿病理提示初步考慮早期澱粉樣變腎病可能,但患者尿蛋白以白蛋白爲主,且光鏡下未見典型澱粉樣改變,尚需完善電鏡檢查以明確。對於澱粉樣變性腎病存在腎病綜合徵辨證爲脾腎兩虛的患者,可使用既能補腎,又有激素樣的中藥,如菟絲子、仙靈脾、山萸肉、枸杞;既能補脾,又能消蛋白尿的中藥如芡實、山藥,以“補脾益腎,利水消腫,活血化瘀”爲法。具體用藥如下:茯苓(雲苓)15g白朮15g豬苓10g澤瀉10g丹蔘20g黨蔘(熟黨蔘)20g黃芪(北芪)20g芡實(茨實)15g菟絲子(鹽菟絲)10g桂枝10g熟附子(10g(先煎);方中以五苓散爲底以通陽利水化溼,黃芪、菟絲子、芡實、熟附子補腎助陽,黨蔘補脾益腎,丹蔘活血化瘀。

2013.3.21 三診患者神清,精神可,雙下肢無浮腫,稍腰痠不適,彎腰時明顯,少許口乾口苦,納眠可,小便量可,夾泡沫,大便正常。舌淡暗,苔白偏膩,脈細。查體:雙下肢無浮腫。血壓正常。慮:目前患者無明顯浮腫,可繼續以“補脾益腎“爲大法治療,可長期服用免疫抑制樣作用的雷公藤減少尿蛋白,並配合中藥湯劑減毒增效。

 

【經驗介紹】

黃春林主任辨病:患者腎病綜合徵診斷明確,根據檢查結果及臨牀表現考慮膜性腎病可能性大,根據南京軍區總醫院多年研究成果,膜性腎病(腎病綜合徵型—腎功能正常)治療方案分爲免疫抑制治療和非免疫抑制治療,免疫抑制治療爲:先用雙倍劑量TW多苷8周,有效(蛋白尿減少50%以上,血漿白蛋白升高50%以上),則繼用至12周改單倍維持,無效則用CsA治療或用MP衝擊+口服激素+CTX治療。非免疫抑制治療爲: = 1 \* GB3 ACEI和/ARB = 2 \* GB3 伴有高脂血症,應用炎黃保腎徵或他汀類藥物; = 3 \* GB3 高凝傾向加用胰激肽釋放酶,潘生丁或抵克立得,重度高凝傾向者加用低分子肝素; = 4 \* GB3 合併靜脈血栓者,加用低分子肝素抗凝,早期(6-12小時內)可考慮尿激酶或t-PA。該患者腎功能基本正常,尿蛋白較多,可先使用雷公藤治療8周後,評估療效,再決定進一步治療方案。

辨證:患者精神疲倦、畏寒爲脾腎氣虛,氣血生化乏源,肢體失於溫煦之象;腰痠,爲腎氣虧虛,腰府失養之象;雙下肢浮腫爲脾腎氣虛,脾不能運化水溼,腎不能氣化主水,水溼泛溢肢體之象;食後腹脹爲脾虛,水谷精微運化無力,胃受盛化物失司之象;口乾爲脾虛津液失布,津不上承之象;舌淡暗,苔白膩,脈細均爲脾腎陽虛,水溼瘀阻之象。患者脾虛不運明顯,故以健脾化溼爲先,故方藥擬四君二至丸加減,給予太子參、山藥、有瓜石斛補脾益腎;旱蓮草、女貞子、芡實固腎攝精;予以藿香、木香、茯苓、香附、炒黃連、薏苡仁行氣和胃,健脾化溼;給予海螵蛸和胃制酸;並給予藿香正氣軟膠囊口服解表化溼,理氣和中。

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