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經典醫案
纖維樣腎小球病(脾腎氣虛,溼熱瘀阻)
發佈時間:2014-07-15

蒋某某,女,41岁,2013820日,因“雙下肢浮腫1周餘”初次來就診。

四诊:患者精神稍疲倦,颜面无浮肿,雙下肢輕度凹陷性浮腫,納眠一般,少許腰痠,無發熱惡寒,無胸悶氣促,偶有咽痛,無咳嗽,稍口乾無口苦,手足麻木,小便量可,無尿頻尿急尿痛,尿中多泡沫,時有便祕。暗,苔白偏膩,細。817日外院門診查尿常規:尿蛋白4+(未見單),818日患者於外院門診查尿常規:leu-pro3+bld+-;肝功:TP:62.7g/LALB22.6g/L;血脂:LDL-C:5.31mmol/L;腎功正常,SCR80umol/L。黃教授接診後,辨證爲脾腎氣虛,水溼瘀阻,治當以健脾補腎,利水化溼活血之法,方選四君二至丸加減。

具体方药如下:太子参20g茯苓皮50g 山藥(淮山)20g菟絲子15g 女貞子25g旱蓮草15g 海螵蛸(魚古)15g 香附(醋/制香)25g 杜仲20g炒薏苡仁(炒苡)50g有瓜石斛20g蒲公英20g藿香(廣藿香)15g丹蔘25g炙甘草10g

2013.8.26二診經治療,患者水腫較前減輕,便祕改善,目前以右側小腿疼痛爲主,右下肢靜脈彩超未見血栓形成,患者血鈣偏低,注意加強補鈣,同時可加用風痛靈、活血止痛膏外用祛風活血止痛。複方血栓通活血化瘀預防靜脈血栓形成,並囑患者多擡高下肢,避免下肢靜脈血栓形成。中藥可於原方去菟絲子、石斛、杜仲、旱蓮草、女貞子,加牛膝通經逐瘀、白芍酸肝養陰解痙、田七散瘀止痛、法半夏燥溼化痰、砂仁化溼開胃。

2013.8.29三診患者腎病綜合徵診斷明確,腎穿病理結果提示纖維樣腎小球病,24h尿蛋白量較多,複查血白蛋白較前下降,治療上已予足量激素抑制免疫治療,德優仙護胃,配合中藥輔助以減毒增效;訴足跟部疼痛,多於腰骶不適後發作,考慮與腰骶病變相關,予行腰椎照片瞭解腰骶部情況,建議骨科治療;患者腹脹噯氣、右下肢痛等症狀明顯改善,中藥效,不更方。

2013.9.2四診纖維樣腎小球病與冷球蛋白血癥、輕鏈腎病、腎澱粉樣變等相鑑別。治療上,本病目前尚無有效治療方案,可考慮予激素或激素聯合免疫抑制劑治療,預後較差。治療上,可繼續予足量激素,聯合雷公藤抑制免疫治療,配合補鈣、護胃及中醫藥活血輔助抗組織纖維化。纖維樣物質導致腎臟硬化,符合中醫瘀血內阻的病機特點,予以加強活血化瘀,易懷牛膝爲川牛膝,並加用山茱萸補腎活血。方中大量山萸肉可疏通血脈,改善組織纖維化,大量白芍增強止痛之力。

2013.9.5五診檢查:24h尿蛋白總量:1644 mg/24h,尿蛋白濃度: 843.2mg/L;尿蛋白/尿肌酐比值: 0.06g/gALB:24.8g/L。經治療後,患者水腫緩解,蛋白尿較前明顯減少,血白蛋白較前回升,目前治療方案效果明顯,可維持,治療期間注意監測肝腎功能。餘症狀均明顯改善,中藥效,可續方。

 

【理法方藥】

四君二至丸加減。方中太子參、茯苓皮、淮山、炒薏苡仁益氣健脾利水,女貞子、芡實、菟絲子、杜仲補腎填精,海螵蛸健脾和胃,法夏、藿香理氣化溼,香附理氣寬中,公英清熱利溼,丹蔘活血化瘀,有瓜石斛滋陰生津,炙甘草調和諸藥。

 

【經驗介紹】

黃春林教授認爲患者中年女性,因“雙下肢浮腫1周餘”來就診,臨牀表現爲:大量蛋白尿,低白蛋白血癥,高脂血症,腎病綜合徵診斷明確。患者病程短,水腫不明顯,血尿不突出,發病以來血壓未見升高,肌酐穩定正常,未行腎穿活檢術,結合患者年齡,考慮膜性腎病可能性大。黃老認爲膜性腎病屬於難治性腎病綜合徵的一種,病理表現爲免疫複合物沉積在上皮下,符合中醫溼熱挾瘀血的特點,應而應用清熱解毒利溼的中藥可調節免疫,減少免疫複合物的產生,消除炎症反應,故免疫複合物沉積當清熱祛溼解毒,用黃蜀葵花、大黃、蛇舌草、蒲公英等。

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