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經典醫案
IgA腎病.CKD3(脾腎氣虛,溼瘀內阻)
發佈時間:2014-07-15

初診:  2012年10月25日

姓名:陳某某    性別:男  年龄:37岁 

       

1975年9月3日

其他用藥:毒乃清顆粒劑、昆仙膠囊

 

主訴:發現尿濁12月。發現血壓升高6月

現病史:單位體檢發現尿常規:蛋白++2+,潛血++2+,腎B超無異常。

輔助檢查:12-1尿常規:蛋白+++1+,潛血++2+,血Cr151-117-138無浮腫,血壓正常。血尿酸481-468,血紅蛋白145。2012.10.18尿常規:PRO++,BLD++,ALB:49.3,肝功能正常,UA:478,Scr:141.胃鏡檢查:食管糜爛。

現症見:有胸悶、燒心,咽喉堵塞感,乏力,腰痠,無浮腫。舌質淡,舌苔薄白,脈細,尺脈沉

  西醫診斷:慢性腎臟病3期(備註:)

            慢性腎炎綜合徵(備註:)

            腎性高血壓(備註:)

            食管糜爛(備註:)

  中醫診斷:尿濁(腎虛和肝鬱克脾)

處理:

1.優質低蛋白低脂低嘌呤飲食+開同

2.控制血壓、血糖達標

3.避免不要感冒、避免腎毒性藥物等

4.定期複查血尿常規、肝腎功能。建議腎穿。

患者同時有腎虛和肝鬱克脾的表現,應補腎填精、健脾爲法,方用仙芪補腎湯。

    西藥處方:

        毒乃清顆粒劑(尿毒靈顆粒劑)[    1包/tid/7天/po                3盒      

        昆仙膠囊[0.3g*30粒/盒]          2粒/tid/7天/po                2盒      

    中藥處方:

    黃芪(北芪)30g           杜仲(鹽杜仲)25g         菟絲子(鹽菟絲子)15g  

    女貞子(鹽女貞子)15g   淫羊藿(仙靈脾)15g       芡實(茨實)25g        

    山藥(淮山)20g           枸杞子(杞子)15g       北沙参20g              

    生山萸肉(山萸肉、山10g 丹蔘25g                 藿香(廣藿香)15g        

    有瓜石斛20g             海螵蛸(魚古)15g         炙甘草10g              

    水煎內服,共7劑

 

二診:  2012年11月01日

症見:有胸悶、燒心好轉,無咽喉堵塞感,乏力,無腰痠,自覺尿不盡感。舌質淡,舌苔薄白,脈細,尺脈沉

處理:效不更方。

 

三診:  2012年12月03日

症見:有胸悶、燒心好轉,大便偏硬。無浮腫,血壓正常。舌質淡,舌苔薄白,脈細,尺脈沉。

輔助檢查:2012.11.21在我院腎穿顯示IgAN(Haas3,M1S1E0T1),Scr:134,尿蛋白定量:0.173。肝功能正常。

處理:

1、大便偏硬,原方去山萸肉,加生地20g補腎通便。

2、2012.12.3昆仙5粒qd

 

 

四診:  2012年12月20日

症見:無胸悶、燒心,納眠可,頭暈,大便改善,小便調。舌淡紅,苔薄黃,脈細。舌質淡,舌苔薄白,脈細,尺脈沉

處理:效不更方。

 

五診:  2013年01月14日

症見:無胸悶、燒心,納眠可,頭暈,大便改善,小便調。舌淡紅,苔薄黃,脈細。

處理:效不更方。

 

六診:  2013年01月31日

症見:無胸悶、燒心,納眠可,頭暈,大便改善,小便調。舌淡紅,苔薄黃,脈細。

處理:

1、2013.1.31昆仙4粒qd

2、中藥效,不更方。 

 

七診:  2013年03月04日

症見:腰痠,頭暈改善,納眠可,大便改善,小便調。舌淡紅,苔薄黃,脈細。

處理:

1、原方去藿香,加香附行氣調中。

2、2013.3.4昆仙4/3粒qd

 

八診:  2013年04月08日11時03分  

腰痠,頭暈改善,納眠可,大便改善,小便調。舌淡紅,苔薄黃,脈細。

處理:

1、2013.4.8昆仙3#qd。

2、 中藥處方:

    太子参20g               杜仲(鹽杜仲)25g         菟絲子(鹽菟絲子)15g  

    女貞子(鹽女貞子)20g   旱蓮草(墨旱蓮)15g       芡實(茨實)25g        

    合歡花(廣東合歡花)20g   法半夏15g               藿香(廣藿香)15g        

    蒲公英15g               丹参25g                 香附(醋/制香附)25g   

    有瓜石斛20g             海螵蛸(魚古)15g         炙甘草10g              

    水煎內服,共7劑

 

九診:  2013年05月23日

症見:眠差,腰痠、頭暈改善,納可,大便改善,小便調。舌淡紅,苔薄黃,脈細。

處理:原方去旱蓮草,加酸棗仁以寧心安神。

 

十診:  2013年07月04日

症見:眠差,腰痠、頭暈改善,納可,大便改善,小便調。舌淡紅,苔薄黃,脈細。

處理:原方去芡實,加續斷以強筋健骨。

 

【經驗分享】

IgA腎病的基本病機是腎絡受損,精血外泄,病因有虛實之分,虛乃腎虛不固,實乃風溼熱瘀痹阻腎絡,故基本治法爲固腎攝精止血,祛風除溼、活血通絡。此患者蛋白尿大於1g,且出現血肌酐的輕度升高,病理爲增生硬化伴有腎小管的萎縮和間質的纖維化,故應扶正祛邪並重,加強祛風除溼通絡。經治療後尿蛋白轉陰,腎功能好轉穩定。

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