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經典醫案
慢性腎衰並皮膚變態反應(熱入營血)
發佈時間:2014-07-23

肖某某(病人住院号)女,66歲,退休職工。    

主诉:血壓升高40年餘,發現蛋白尿3年餘,肌酐升高4

现病史:缘投注比例3年餘前發現蛋白尿,多次於門診就診治療,近4月血清肌酐逐漸上升,故於201347初診。投注比例神清,精神疲倦,貧血貌,時有噁心欲嘔,間中頭暈,無天旋地轉感,無腹痛腹瀉。訴住院期間曾用別嘌呤醇等多種藥物治療。2周後投注比例開始全身瘙癢並起紅斑、發熱,最高體溫38.7度,納眠一般,夜間小便頻,舌紅,苔薄黃,脈弦滑。

體格檢查:軀幹瀰漫性紅斑,皮膚稍乾燥,雙腎區無叩擊痛,顏面及雙下肢無浮腫。
輔助檢查:生化:BUN15.7mmol/LCr236umol/LK5.95mmol/LCa2.0mmol/LP1.52mmol/L
既往史:高血壓病40年餘。

初步中医诊断:1. 藥毒皮疹(熱入營血)

              2.慢性肾衰 (脾腎氣虛,溼濁瘀阻)

初步西医诊断:1.慢性腎臟病4
              2.
高血壓性腎病
              3.
高血壓病 (3級 極高危組)

              4、药物剥脱性皮炎

   黃教授辨病:投注比例慢性腎衰住院,服用別嘌醇後出現全身皮疹皮膚剝脫、發熱,西醫診斷:藥物性剝脫性皮炎。病情較重,容易併發肝損害、感染、加重腎衰等。治療原則:1.
停用別嘌呤醇等可疑過敏藥物。2.抗炎抗過敏治療,予以糖皮質激素。中醫病屬藥毒皮疹,基本病機爲藥毒入於營血。辯證:投注比例本虛標實,本虛爲脾腎虧虛,標實有藥毒、溼濁、瘀血,但藥毒發熱入於營血爲主要標實,標急應治其標,給予清營涼血解毒爲大法。方以清營解毒祛溼湯加減:

水牛角15g        生地15g        丹皮15g 

银花15g           麥冬15 g       黃連5g 

丹蔘20g           玄蔘15g        苡仁50g 

白鮮皮20g        地膚子10g     蒺藜20g  

甘草10g

    2013年04月23 日二診時,投注比例眼部、口周粘膜糜爛局部皮膚結痂,腫脹較昨日減輕,少許疼痛,軀幹紅斑顏色變暗,部分消退,大量脫屑,納可,眠改善,小便稍少,大便幹,舌紅,苔白,脈弦滑。查體:雙肺呼吸音清,未聞及明顯乾溼囉音,軀幹紅斑漸消退,部分脫屑,雙下肢輕度浮腫。輔助檢查:氯(CL-): 97.7 mmol/L,鈉(Na+): 133 mmol/L,總二氧化碳(TCO2): 18.8 mmol/L,尿素(Urea): 19.6 mmol/L,肌酐(Cr): 222 ↑μmol/L,γ-谷氨酰基轉移酶(GGT):85 U/L,白蛋白(ALB): 33.2 g/L,谷丙轉氨酶(ALT): 55 U/L。考慮投注比例熱毒較前改善,但仍未消除,恐灰中有火,再次復燃,仍需清熱涼血解毒。

 

   【體會

   黃教授認爲凡是符合熱入營血證的疾病就可以應用清營湯治療,首先是表現爲發熱、斑疹隱隱的疾病,如各種過敏性皮炎,以皮膚爲主要表現爲結締組織病,如紅斑狼瘡、銀屑病等,重度感染;另外就是發熱、神志異常,如各種腦炎、中樞性感染等。上述不同的疾病,應用清營湯治療後,都會有一定的效果。本病案中藥處方中:水牛角、生地、丹皮、玄蔘清營涼血,銀花、黃連清熱解毒,丹蔘涼血活血,炒苡仁、白鮮皮、地膚子祛溼解毒,蒺藜祛風止癢,諸藥共奏清營涼血解毒之效。

 

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