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經典醫案
CKD4,腎移植術後(脾腎氣虛,溼熱瘀阻)
發佈時間:2014-07-23

吴某某,男,45,住址  廣東省揭陽縣揭東月城鎮籃頭村。

主诉:肾移植术后8年餘,眼瞼及雙下肢水腫3

現病史:患者既往“慢性腎炎、慢性腎衰竭 尿毒症期”病史,於20048月在我院行“同種異體腎移植術”,術後常規免疫抑制方案:NeoralMMFPred治療。出院後門診隨訪,監測血藥濃度和肝腎功能。200711月患者因尿檢發現“蛋白尿3+”入院,診斷爲“腎移植術後蛋白尿:1.CsA中毒;2.慢性排斥反應”,給予中醫藥治療後出院。出院後繼續以上免疫抑制方案,未規律監測尿常規。201112月因無明顯誘因下出現雙下肢浮腫,伴晨起顏面浮腫入住我科,查血常規:Hb89g/L,腎功:284umol/L,乙肝病毒DNA定量: <5.0 E2 IU/ml24h尿蛋白總量:4787mg/24hB超:雙腎萎縮。移植腎未見明顯異常。移植腎彩超:移植腎大小形態未見明顯異常,移植腎內動脈阻力未見增高,移植腎動脈吻合口未見狹窄。予制定普樂可復+驍悉+強的鬆方案及絡活喜、利喜定、康忻聯合降壓,恩替卡韋抑制乙肝病毒複製,病情穩定後出院。藥物服完後患者未繼續服用降壓藥及恩替卡韋,未進行血壓監測及定期複查相關檢查。3月餘前,患者無明顯誘因下出現雙下肢及眼瞼浮腫,無胸悶氣促,夜間可平躺,無咳嗽咯痰,未就診處理。現患者爲進一步專科治療,故於201347日來診。

四診:精神一般,眼瞼輕度浮腫,雙下肢中度水腫,咳嗽咯痰,痰黃可咯,腹脹,皮膚瘙癢,腰痠,納可,眠差,尿量少,大便日一行,質爛。舌淡暗,舌下脈絡迂曲,苔黃微膩,脈沉細。現服用強的鬆5mg qd;普樂可復3 bid,已停藥8天;驍悉2 bid。近期無明顯體重下降。
既往史 5歲時曾患甲型肝炎,現已治癒;乙肝病史,曾使用恩替卡韋治療,201112月查乙肝DNA定量:<5.0E2 IU/ml,已停服1年餘;2004年我院行“同種異體腎移植術”。

辅助检查               

201112月我院住院期間):血常規:Hb89g/L,腎功:284umol/L,乙肝病毒DNA定量:<5.0 E2 IU/ml24h尿蛋白總量:4787mg/24hB超:雙腎萎縮。移植腎未見明顯異常。移植腎彩超:移植腎大小形態未見明顯異常,移植腎內動脈阻力未見增高,移植腎動脈吻合口未見狹窄。

诊断:

初步中医诊断:1.慢性腎衰 (脾腎氣虛,溼熱瘀阻)

初步西医诊断:1.慢性腎臟病4 (腎移植術後)
                2.
慢性腎炎綜合徵
                3.
異體腎移植狀態
                4.
乙肝表面抗原攜帶者

    黄教授辨病:患者因“肾移植术后8年餘,眼瞼及雙下肢水腫3月”入院,四診合參,當屬祖國醫學“慢性腎衰”的範疇。現代醫學有激素+免疫抑制治療,降壓治療。本病病因乃是先天稟賦不足,加之久病失治,外科手術損傷正氣;病機爲脾腎氣虛,溼熱瘀阻;病位在脾腎;病性屬本虛標實。法當健脾補腎,祛溼活血。方藥如下:

党参(熟黨蔘)15g     黃芪(北芪)15g      白术10g
茯苓(雲苓)15g      鹽山萸肉(制山)10g  制何首乌15g
法半夏15g        厚朴(川樸/)15g   丹参15g
當歸15g         杜仲(鹽杜仲)15g

    2013年0518二診時,患者精神可,少許腹脹,納眠可,小便少量泡沫,大便可解,舌淡暗,舌下脈絡迂曲,苔黃微膩,脈沉細。輔查:(17/5K+:6.16mmol/L(危急值);TCO2:27.6mmol/L。服藥後病情改善,因出現高鉀,予以維持溫陽結腸洗液灌腸通便以降鉀,中藥守方7劑。

    【體會】

     黃教授認爲此患者先天稟賦不足,加之久病失治,手術損傷正氣,腎氣虧虛,先天損及後天,故而發爲脾腎氣虛。脾主運化水溼,腎主氣化水液,脾腎氣虛則水液代謝失常,久聚而成溼。氣爲血帥,氣虛無力推動血液運行,從而發爲瘀血。脾腎氣虛、溼瘀內停,久而化熱,故而發爲脾腎氣虛,溼熱瘀阻之證。眼瞼及雙下肢水腫、腹脹、腰痠、尿量少、大便質爛,舌淡,脈沉細爲脾腎氣虛之象;皮膚瘙癢、眠差、舌暗、舌下脈絡迂曲、苔黃微膩爲溼熱瘀阻之象。辨病採用激素作用的中藥治療,有北芪、杜仲、何首烏、熟地、肉蓯蓉、仙靈脾、巴戟天等;具有免疫抑制作用的中藥有黃芪、當歸、山茱萸、蘇木等;具有抗纖維化的中藥有:丹蔘、桃仁、菟絲子、女貞子。具有改善尿毒症的中藥有:大黃、淫羊藿等。可酌情選用。本病案中藥處方中,黨蔘、黃芪、白朮健脾,山茱萸、何首烏、杜仲補腎,均可調節免疫;黃芪合當歸乃當歸補血湯可改善貧血,調節免疫,丹蔘活血改善組織纖維化。

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