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經典醫案
慢性腎衰(脾腎氣虛,溼濁瘀阻)
發佈時間:2014-07-23

陈某某,女,47岁,2009年12月12日因“頭暈頭痛四月,發現肌酐升高10天”初次來診。

 現病史:患者四月前開始出現頭暈頭痛。於我院內門測量血壓爲152/90mmHg,給予洛丁新10mgqd 口服。2009.6.26腎功能提示:肌酐198umol/l,尿素9.11mmol/l,尿酸487umol/l。2009.7.1尿常規:白細胞2+,潛血1+,蛋白質3+。

現症見:乏力,頭痛,瘙癢,雙下肢輕度水腫,納眠可,大便調,小便多泡沫。舌淡紅苔薄黃,脈弦滑。

輔助檢查:2009.12.3.肌酐231umol/l,尿酸463umol/l

               2009.12.1尿常規:潛血3+,尿蛋白3+。

诊断:

中医诊断:慢肾衰(脾肾气虚,湿浊瘀阻)

西医诊断:慢性肾脏病4期

   黃教授辨病辨證:慢性腎衰,乏力乃氣虛之象,瘙癢乃溼濁毒內蘊外犯肌膚之象,水腫乃水溼內蘊之象,小便泡沫增多乃脾虛不能升清,腎虛不能固澀之象。故辨證爲脾腎氣虛、溼濁瘀阻,法當益氣健脾補腎,祛溼化濁活血。方劑用仙芪補腎湯。配合開同補充氨基酸、尿毒靈排濁等治療。中藥處方如下:

    北芪(黄芪)25g            吐丝子20g                    大黄(川军)5g 

    丹参20g                   石斛(有瓜石斛)25g         仙灵脾(淫羊藿)15g

    女贞子15g                 海螵蛸10g                    茯苓皮25g               

    杜仲(盐杜仲)20g        杞子(枸杞子)20g            霍香(广霍香)15g     

    甘草5g                     草决明(决明子)20g        

    2013年05月30日二診,患者精神可,無特殊不適,納眠可,尿量可,小便多泡沫,排尿無不適,大便調。舌暗紅,苔白,脈細。

2010.1.25.肌酐:209umol/l,UA459umol/l尿常規:WBC3+;BLD2+;PRO3+;

2010.3.15.尿常規:WBC2+,BLD3+,PRO3+。肌酐195umol/l,UA501umol/l;Cys-c1.87mg/l。2010.11 Hb 122g/L,Ca2.05P1.56SCr 217。PTH232.5pg/ml.血常規:PLT381

2011.05.19 Urea13.11mmol/l, Cr236umol/L,UA549umol/l,K:5.66, Cl:109.6.

2012.9.10:B超:右肾稍小(82mm×30mm)。尿常規;蛋白4+,RBC1+。肝功基本正常。腎功:Cr:291,UA:544。血脂:TC7.55,TG:2.09。

2013.05.08腎功:肌酐:310umol/L,尿酸:605umol/L,胱抑素:3.20mg/L,總二氧化碳:19.0mmol/L;尿常規:蛋白2+。考慮患者尿酸升高,在上方加入仙茅以補腎降濁。

    2013年06月15日三診時,患者精神可,咽乾、口苦,無特殊不適,納眠可,尿量可,小便多泡沫,大便調。舌淡,苔白微膩,脈細。患者咽乾、口苦,上方暫時去黃芪,加太子參。

    2013年06月27日四診時,患者疲倦,納眠可,尿量可,小便多泡沫,大便調。舌淡,苔白微膩,脈細。

2013.06.24腎功:肌酐:342umol/L,尿酸:462umol/L,總二氧化碳:18.3mmol/L;血脂:TC:7.35,LDL-C:5.72;Hb:104;肝功、離子正常;尿常規:尿白細胞脂酶1+,蛋白2+。泌尿系B超:右腎稍小,雙腎實質回聲增強;左腎囊腫(1.2*1.2cm);雙側腎動脈未見明顯異常。患者血肌酐進行性升高,CKD5,爲自然病程使然,繼續健脾補腎泄濁活血。

中药处方如下:

    黄芪(北芪)30g                   淫羊藿(仙灵脾)15g        菟丝子(盐菟丝子)15g

    女贞子(盐女贞子)15g       仙茅(制仙茅)10g           杜仲(盐杜仲)25g  

    山药(淮山)30g                    芡实(茨实)30g          茯苓皮50g        

    炒薏苡仁(炒苡米)50g           藿香(广藿香)15g          海螵蛸(鱼古)15g  

    大黄(川军)5g(后下)               丹参25g                    炙甘草10g      

 

【理法方藥】

方以仙芪補腎湯加減。方中黃芪益氣健脾,菟絲子、女貞子、枸杞子、杜仲、淫羊藿補腎填精,茯苓皮、藿香芳香化溼,石斛、海螵蛸養陰護胃,大黃、女貞子清熱泄濁,丹蔘活血。配合尿毒清健脾、清熱利溼。

 

【經驗介紹】

   黃教授認爲慢性腎衰的疾病病機爲脾腎虧虛,溼濁瘀阻,隨着病情的進展,虛證候變化的規律爲,氣虛/陰虛,氣陰兩虛,陰陽兩虛,實證變化的規律爲水溼、溼濁、溼濁瘀血,且正愈虛而邪愈盛,病情進展的關鍵是腎虛不固、肝虛陽亢、脾虛不運,因此健脾、養肝、固腎是治療慢性腎衰的治療大法,隨着疾病的進展,溼濁瘀血進行性加重,當去邪扶正,利溼、活血、化濁。

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