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經典醫案
清熱燥溼、調氣和血-潰瘍性結腸炎病案
發佈時間:2014-12-31

      姓名:黄XX   性别:男   年齡:60歲初診日期:2007年1月8日
      主诉:腹痛伴黏液血便2月
     病史:患者於2月前開始腹部隱痛,並出現大便硬結,帶少許黏液,時有便血,每日一次,便前下腹隱痛,便後腹痛緩解,大便時伴肛門少許灼熱感。發病以來無發熱惡寒,無噁心嘔吐,檢查腸鏡提示:潰瘍性結腸炎(乙狀結腸+直腸)。到診見:大便稀爛,日2-3次,帶黏液血便,下腹隱痛,口乾,胃納可。
體格檢查及實驗室檢查:腹軟無壓痛,無反跳痛,全腹未及包塊,腸鳴音稍活躍。舌紅苔黃膩,脈弦滑數。
中醫診斷(病名及證型):痢疾(大腸溼熱)
西醫診斷:潰瘍性結腸炎(初發型、輕型)
處方:清熱燥溼、調氣和血,
     黃連10、黃芩15、芍藥30、木香10(後下)、甘草10、大黃5、槐花15、地榆15、虎扙30、
 水煎服,每日一劑。並用腸滌清保留灌腸,每日一次。
二診2007.年1月22日  
症狀:服藥二週,腹痛消失,黏液血便明顯減少,因灌腸大便次數增多,不成形,肛門灼熱感明顯減輕,胃納正常。舌紅苔白膩,脈弦滑
證型:大腸溼熱
處方:守上方去大黃,加白頭翁30
     水煎服,每日一劑,繼續用腸滌清保留灌腸。

 三诊 2007年2月10日
症狀:無腹痛,便血消失,少許黏液,少許腹脹,易疲倦,胃納減少,口稍幹但不欲飲,舌淡紅,苔膩,脈濡滑。
證型:休息痢(脾胃虛弱)
處方:連理湯加減
     黨蔘15、白朮15、茯苓15、乾薑5、黃連10、白芍30、肉豆蔻5、白頭翁15、木香10(後下),蒼朮10
      水煎服,每日一剂。停灌肠治疗。
 四诊 2007年2月24日
症狀:無腹痛無便血,大便少許黏液,胃納增加,睡眠好。舌淡紅苔白,脈濡軟。
證型:休息痢(脾胃虛弱)
處方:參苓白朮散加減
按語:潰瘍性結腸炎是臨牀難治疾病,西藥治療療效不滿意,多加用激素治療,但副作用大,肝功能容易收影響。而若潰瘍範圍不大、便血量不多單純中醫藥治療療效滿意,本病初期爲實熱證,溼毒盛於內,灼傷腸道,耗傷氣血,下痢赤白黏液便,宜清腸化溼,調和氣血。方中黃連、黃芩清熱燥溼解毒,芍藥、木香、甘草行血和營,大黃、虎扙、木香行氣導滯,槐花、地榆清熱涼血止血。後期休息痢大腸溼熱已去,出現脾胃損傷之證,則以連理湯溫中清腸,調其化滯,方中用四君子湯補益脾胃,理中湯溫中健脾,黃連、白頭翁清腸中溼熱餘邪,蒼朮、肉豆蔻燥溼暖脾,木香行氣導滯。後以參苓白朮散調理。

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