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經典醫案
和解少陽,攻逐陽明-治療泄瀉醫案
發佈時間:2014-12-31
姓名:黃XX   性別:女   年齡:86歲初診日期:200758 

主訴:泄瀉10

病史:患者17年前曾行膽囊切除術。一月前因不慎跌倒而致骨折,服用某接骨片後出現腹瀉水樣稀黑色便,日34次,時有嘔吐,雖有胃口,但吃不下,口乾。呃逆頻頻,滿腹脹痛拒按。

體格檢查及實驗室檢查:

精神不振,愁苦面容,體形肥胖,腹脹滿,全腹輕度壓痛,無反跳痛,未及包塊,無震水聲,腸鳴音活躍,脈滑數,舌紅絳,苔薄黃。腹部透視檢查未見急腹症徵象,血常規正常。

中醫診斷(病名及證型):泄瀉(少陽陽明同病,裏實兼少陽)

西醫診斷:膽囊切除術後功能性消化不良

治則:和解少陽,攻逐陽明

處方:大柴胡湯加減

      柴胡10、黃芩10、制半夏10、枳殼10、赤芍12、制大黃5、乾薑5、大棗20。每日一劑,煎二次

二診2007511    

症狀:已無上述愁苦面容,面露笑容,欣喜不已,患者自訴三劑後腹部脹痛明顯減輕,吃得香,睡得好,但仍時有噯氣,兼有腹瀉。腹部按壓已不明顯,問及家庭情況,自訴負擔重,多操勞。

證型:肝氣乘脾

處方:八味解鬱湯加減

半夏10、川樸10、茯苓12、蘇梗10、柴胡10、白芍10、枳殼10、生薑三片、大棗20。每日一劑,煎二次分三次服用。並與家人溝通,適當減輕其家務勞作。

三診2006516

症狀:服前藥五劑,腹瀉止,大便日12次,基本成形,少許疲倦,舌淡紅苔白,脈滑。

證型:脾胃虛弱

處方:參苓白朮散調理一週痊癒。

按語:患者體形肥胖,初診時其服滿拒按,有胃口但吃不下,呃逆頻頻,則知其人腸腑必有積滯,因其舌絳,故可下。《金匱要略.服滿寒疝宿食病脈證並治》第12條有云:“按之心下滿痛者,此爲實,當下之,宜大柴胡湯”。《傷寒論》第165條也雲:“傷寒發熱,汗出不解,心下痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之”,可見只要見心下滿痛或痞硬,無論大便祕結與否,甚至有時下利也可使用,不過還要考慮患者體質,因本方多用於那些形體壯實、肌肉堅緊的所謂“大黃體質”患者。此例患者體形肥胖,滿腹脹痛拒按,此爲“心下滿痛,當下之”,然下法也應中病即止,況患者高齡,故暫予大柴胡湯(中量)三劑,以觀其變。此人之泄瀉兼有口乾、脈滑數、舌紅絳、苔薄黃等一派熱像,治當以“通因通下。二診患者症狀減輕,方證相應無疑,經問診知其精神憂鬱,故改爲半夏厚撲湯合四逆散以疏肝解鬱,理氣除噦。《金匱要略.婦人雜病脈證並治》第5條“婦人咽中如有炙臠,半夏厚朴湯主之。”餘老認爲半夏厚朴湯是一張治療諸感覺異常、神經病變的良方,還常用於那些表現有神經質傾向的小兒厭食、腹痛、咳嗽等。《傷寒論》第318條“少陰病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腑中痛、或泄利下重者,四逆散主之。”可見四逆散常用於腹痛、泄利的患者,此類患者多表現爲氣滯血瘀的“柴胡體質”,因氣滯、血瘀而往往表現爲脈弦、腹痛、四肢厥逆等。兩方合用共奏疏肝解鬱、理氣除噦之功。

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