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經典醫案
健脾祛溼,化瘀止血-重度潰結醫案
發佈時間:2014-12-31

    黎XX,,52,農民,2007-05-30初診。

    主訴:反覆膿血樣便2年。

    病史:2005-06,因飲食不潔,發生痢疾,未加重視,一直大便膿血,2個月後做纖維內窺結腸鏡檢查,所見:直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸呈瀰漫性充血、水腫,大片狀淺表潰瘍約0·5~1·0 cm大小,邊緣銳利,附着膿性苔,腸管擴張度尚可。窺鏡診斷:潰瘍性結腸炎。病理診斷:慢性潰瘍性結腸炎。醫生給服思密達、磺胺吡啶、甲硝唑治療後,症狀減輕,至今年3,又因過於勞累諸症加重,大便膿血,最多每日12(多集中在早晨4點和下午2點兩個時段),伴腹部刺痛,時輕時重,便時急迫,不及入廁。身睏乏力,飲食減少,腹痛加重,每日膿血樣便6~8,每次含血量約10 mL。檢查:精神睏倦,面色晦暗,脈沉細弱微數,舌苔淡紅,苔白。2007-03-30大便檢驗結果:褐紅色稀便,潛血陽性,鏡檢紅細胞++++/HP。病理塗片(直腸)檢查結果:塗片未見癌細胞。大便細菌培養檢驗結果:大腸埃布氏桿菌生長。

西醫診斷:重度潰瘍性結腸炎,伴胃炎。                   

中醫診斷:痢疾屬脾虛溼盛與血瘀出血相兼證。治宜健脾祛溼與化瘀止血相結合。

處方:黃芪30 g,黨蔘20 g,薏苡仁30 g,山藥30 g,旱蓮草30 g,仙鶴草30 g,砂仁10 g,佛手15 g,棕櫚炭30 g,三七粉3 g(), 赤石脂20 g,茯苓20 g,川楝子10 g,小茴香15 g,石榴皮25 g,

10 g。水煎濃縮,早晚各服1次。

2007-06-28複診:自訴大便出血減少明顯,腹痛顯著減輕,大便次數減少爲每日5,便質轉稠,

但有時成形有時稀,飲食正常。脈沉有力,舌質紫暗,苔白滑。2007-06-25大便細菌培養檢驗結果:大腸埃布氏桿菌生長。2007-06-28大便檢驗結果:黃色軟便,潛血陽性,鏡檢紅細胞+/HP。治療同上,內服藥守上方加白頭翁15 g。煎服用方法與前相同。

2007-07-10複診:自己感覺精神好,大便每天5~6,不成形,腹脹於便後消失,大便出血減少約90%,飲食增加,但夢多。舌質紫暗,白滑苔好轉。守上方加生牡蠣30 g,藕節30 g10,煎服用方法同上

2007-07-20複診:自覺精神飲食正常,大便每日5,已不出血,少腹微痛和下墜,脈象有力,舌苔淡紅,苔薄白。處方:黃芪30 g,黨蔘20 g,薏苡仁30 g,山藥30 g,旱蓮草30 g,仙鶴草30 g,砂仁10 g,佛手15 g,棕櫚炭30 g,三七粉3 g(), 赤石脂20 g,茯苓20 g,川楝子10 g,小茴香15 g,石榴皮25 g, 炮姜炭10 g甘草10 g2007-08-20複診患者精神康復,飲食正常,腹痛消失,大便成形,無便血。給予鞏固用藥:黃芪30 g,黨蔘30 g,白朮15 g,薏苡仁30 g,延胡索15 g,遠志10 g,吳茱萸3 g,炒山楂20 g,牡蠣25 g,仙鶴草25 g,茜草15 g,赤石脂15 g,艾葉6 g,甘草107,鞏固治療效果。

按:慢性結腸炎現代認爲病因及機制未完全闡明,UC的發病原因及發病機制,目前較公認的觀點傾向於遺傳的基礎上,由於環境飲食等因素的誘發,導致體內免疫異常所引起,發病與復發中一種綜合多因素共同作用的結果。餘教授根據實踐經驗認爲,本病是正氣不足(遺傳,基因,免疫),情志內傷,飲食不節(),毒邪內侵,傷及下焦腸腑,涉及中焦脾胃、影響肝膽疏泄,致氣機不暢,邪注下焦而發。《內經》曰:“飲食不節,起居不時者,陰受之,陽受之則入六腑,陰受之則

入五臟……入五臟則月真滿閉塞,下爲飧泄,久爲腸癖”。 慢性結腸炎,雖然發病的部位在大腸,由於患病人的正氣盛衰,病邪毒力大小,傷害的範圍、深淺程度以及就醫用藥,甚至手術或併發、合併病等不同,臨牀表現各異,因此在辨證論治時不僅要注意局部,而且要詳知病情,認真檢查,樹整體觀。本病雖然病發於大腸,而與脾胃、肝膽相關,涉及上中下三焦,使水谷精微和體液代謝不能正常輸布和排泄,故證見身睏乏力,形體虛弱,食少納差、面黃或鬱脹,腹瀉、腹脹,

腹隱痛,甚則粘液血便,下弱無力,舌質淡紅,苔薄白或微黃,屬脾虛溼盛證,治當健脾祛溼

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